Nuevas condiciones de contratación entre EPS e IPS - incluye ajuste del valor por riesgo

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Nuevas condiciones de contratación entre EPS e IPS - incluye ajuste del valor por riesgo

A continuación, CONSULTORSALUD pone a su disposicion los principales cambios que traerán las relaciones y contratos que se suscriban entre EPS e IPS, a raíz de un decreto que va a derogar lo que en su momento se conoció como Decreto 4747 de 2007 y que ahora esta compilado en el Decreto Único 780 de 2016.

Para comenzar las claridades cuando las entidades que administran regímenes especiales y de excepción suscriban contratos con Prestadores de Servicios de Salud a quienes les sea aplicable el presente Capítulo deberán cumplir con los términos aquí establecidos.

 

QUE ES LA NOTA TECNICA

Es la herramienta para especificar de manera detallada o agregada las tecnologías en salud incluidas en una modalidad de contratación y de pago, su frecuencia de uso o la cantidad estimada, la población a cargo cuando aplique, los valores de precios y/o tarifas de las tecnologías en salud y el valor total por el conjunto de las tecnologías en salud incluidas en cada modalidad de contratación y de pago. Para la elaboración de la nota técnica se deberán utilizar obligatoriamente los catálogos o listas de referencia de las tecnologías definidas por la autoridad competente.

 

CUALES SON LAS ORGANIZACIONES FUNCIONALES DE SERVICIOS DE SALUD

Se refiere a formas de organización de los servicios a habilitar por parte de los Prestadores de Servicios de Salud, para la disposición y provisión de servicios de salud con el fin de garantizar la atención en salud de manera accesible, oportuna, continua, integral, y resolutiva, en los componentes primario o complementario de la Red. Las organizaciones funcionales de servicios de salud serán: (i) prestadores primarios para el componente primario; y (ii) unidades funcionales para el componente complementario de la red.

 

LIBERTADES Y RESTRICCIONES EN LA CONTRATACION DE SERVICIOS DE SALUD

Las Entidades Responsables de Pago y los Prestadores de Servicios de Salud tienen libertad para seleccionar las tecnologías en salud a contratar, las tarifas, los precios, las modalidades de contratación y de pago y los incentivos, en el marco de la Política de Atención Integral en Salud. Esta libertad contractual estará limitada por la integración vertical prevista en el artículo 15 de la Ley 1122 de 2007 y la contratación mínima obligatoria con la red pública y tendrá las restricciones y obligaciones previstas en la Constitución, la Ley y el presente capítulo.

 

REQUISITOS MINIMOS PARA CONTRATAR POR PARTE DE LOS PRESTADORES DE SERVICIOS DE SALUD

1. Habilitación de los servicios por prestar.

2. Soporte de la suficiencia para prestar los servicios por contratar estimada a partir de la capacidad instalada, frente a las condiciones demográficas y epidemiológicas de la población del contratante que va a ser atendida.

3. Indicadores de calidad en la prestación de servicios, definidos en el Sistema de Información para la Calidad del Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad de la Atención en Salud.

 

PRORROGAS DE LOS CONTRATOS

Los contratos para la prestación o suministro de tecnologías en salud podrán prorrogarse por una (1) sola vez y en su prórroga deberá considerar el incremento previsto en el Artículo 2.5.3.5.3 del presente Decreto para recuperar el valor adquisitivo de la UPC. En todo caso debe preverse en los contratos un mecanismo que garantice la continuidad en los servicios de salud.

 

CONTRATOS POR CAPITACION

Modalidad de contratación y de pago mediante la cual se establece una suma por persona para la atención de la demanda potencial de un conjunto preestablecido de tecnologías en salud de baja complejidad, a un número predeterminado de personas, durante un período definido de tiempo y en cuyo pago se reconoce una suma fija y una suma variable. La suma variable se reconocerá por persona de acuerdo con los indicadores de desempeño y resultados que se pacten. La unidad de pago es la persona con el valor convenido.

En esta modalidad, además de los requisitos previstos en el artículo anterior, en los contratos deberá pactarse lo siguiente:

1. Listado y caracterización de las personas incluidas y mecanismo de actualización de novedades.

2. Especificación de las tecnologías en salud de baja complejidad incluidas.

3. Suma a ser pagada por persona especificando la parte fija y la parte variable.

4. Uso de guías de práctica clínica y protocolos de atención cuando aplique.

5. Especificación de los indicadores de desempeño y resultados esperados, teniendo en cuenta las condiciones de salud de la población objeto del contrato y el seguimiento periódico de las metas establecidas.

6. Definición de las reglas para el reconocimiento de la suma variable.

 

CONTRATO INTEGRAL POR GRUPO DE RIESGO

Modalidad de contratación y de pago mediante la cual se reconoce una suma fija por persona para cubrir un conjunto de tecnologías en salud requeridas para la atención integral de su condición de salud durante un período determinado de tiempo, usualmente un año Aplica preferencialmente para condiciones crónicas, en las cuales es difícil delimitar en el tiempo el curso evolutivo y el final de la atención. El monto del pago depende del conjunto de tecnologías en salud definidas para la atención del grupo de riesgo. La unidad de pago es la persona riesgo con el valor convenido.

En esta modalidad, además de los requisitos previstos en el artículo anterior, en los contratos deberá pactarse lo siguientes:

1. Definición del grupo de riesgo en salud.

2. Especificación de las tecnologías en salud incluidas y no incluidas asociadas a la condición o condiciones individuales de salud, comorbilidades, complicaciones o eventos adversos de acuerdo con el grupo de riesgo.

3. Especificación de los resultados de la atención en salud esperados.

4. Monto a ser reconocido por cada persona por el conjunto de las tecnologías incluidas para la atención del grupo de riesgo.

5. Uso de guías de práctica clínica y protocolos de atención.

 

CONTRATO POR PAGO GLOBAL PROSPECTIVO

Modalidad de contratación y de pago en la cual se establece por anticipado una suma global para cubrir durante un período determinado de tiempo, usualmente un año, la provisión de un número de episodios de atención y/o de tecnologías en salud, a una población con condiciones de riesgo específicos estimados y acordados previamente entre el pagador y el prestador. La unidad de pago es el episodio y/ o las tecnologías en salud con el valor convenido.

En esta modalidad además de los requisitos previstos en el artículo anterior en los contratos deberán pactarse los siguientes:

 

Descargue el documento completo y conozca además temas fundamentales como: ajuste del valor contractual, ajuste de riesgo, ajuste por desviaciones extremas del costo, franja de riesgo, pagos de los contratos, devolución de recursos por parte de prestadores, recaudo de copagos y cuotas moderadoras, reconocimiento de intereses, etc.

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Comentarios

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Comentarios

Imagen de nirvadiaz_132276
nirvadiaz_132276

Error en número de Decreto, es 780 no 760

Imagen de ripersu77@yahoo.com
ripersu77@yahoo.com

La definición de contrato de prestación de servicios de salud es muy general, no es técnica, no define realmente que es un contrato de prestación de servicios de salud.
El parágrafo 1 del Artículo 2.5.3.4.2.1., infiere o atribuye unas responsabilidades que no son propias ni exclusivas de las EAPB, se debe diferenciar claramente de quien es la competencia y responsabilidad del diseño, organización y habilitación de las RIPSS, las EAPB y/o ERP no pueden ser juez y parte.
En el inciso b del Artículo 2.5.3.4.2.6. Pago de los contratos: La redacción no es clara, sugiero según lo que entendí sea así: "En la modalidades de contratación y de pago por episodio de atención, integral por grupo de riesgo, pago global prospectivo y por servicio, se realizará un pago del 50% del valor de la factura dentro de los cinco (5) días posteriores a la radicación de la factura correspondiente (sin que medie previa auditoria); en caso de de no presentarse objeción o glosa alguna, el saldo se pagará dentro de los treinta (30) días hábiles siguientes a la radicación de la factura y cuenta de cobro. Cuando existan glosas se dará aplicación a lo previsto en el artículo 57 de la ley 1438 de 2011 o las normas que lo adicionen, modifiquen o sustituyan".

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luisf.castro@ho...

La definición de contrato no puede variar de la que define el Codigo Civil en su articulo 1495: "ARTICULO 1495. DEFINICIÓN DE CONTRATO O CONVENCIÓN. Contrato o convención es un acto por el cual una parte se obliga para con otra a dar, hacer o no hacer alguna cosa. Cada parte puede ser de una o de muchas personas." Observo que no hay definido el decreto los plazos para la recepción de la factura por parte de las EPS, las cuales varian las fechas de radicación de la factura y el termino de 20 dias que inicialmente establecia el Decreto 3260 de 2004 articulo 9 : "Artículo 9°. Reglas para el pago en los contratos por conjunto integral de atención, pago por evento u otras modalidades diferentes a la capitación en regímenes contributivo y subsidiado. Derogado por el art. 30, Decreto Nacional 4747 de 2007. En los contratos donde se pacte una modalidad de pago diferente a la capitación, tanto en el régimen contributivo como en el régimen subsidiado, las EPS o ARS y las IPS se sujetarán al siguiente procedimiento de trámite y pago de las cuentas:

1. Las ARS y las EPS deberán recibir facturas de las instituciones prestadoras de servicios de salud como mínimo durante los veinte (20) primeros días calendario del mes siguiente al que se prestaron los servicios, incluido el mes de diciembre, de conformidad con la jornada habitual de trabajo de sus oficinas administrativas en los días y horas hábiles. La presentación de la factura no implica la aceptación de la misma.