Hablar de DOLOR es hablar de la Historia del Hombre. Como
dijo San Agustín en relación a la definición de TIEMPO, podríamos extrapolarlo
al dolor:"...si no me lo preguntan, lo
sé...pero, si me lo preguntan y quiero
explicarlo...resulta que no lo sé...".
Abandonando la filosofía pura, y desde un punto de vista
científico, nos quedamos con la definición que hace la
IASP (Asociación Internacional
para el Estudio del Dolor) 1.979.
“Experiencia sensorial y emocional
desagradable, asociada con una lesión histica, presente o potencial, ó descrita
en términos de la misma".
Y con las palabras escritas por el Prof.
Dr. Leriche:
"... En cuanto al
tema se
refiere,creemos sería difícil otro tema de mayor interés doctrinal y
terapéutico, pues, sin duda, es el DOLOR el signo de enfermedad que más angustia
y sufrimiento produce en el hombre y, por tanto, el combatirlo la misión más
perentoria que el médico debe cumplir..."
Se entiende, pues, como una experiencia aversiva, perceptual
y afectiva compleja, determinada tanto por las respuestas biológicas a los
estímulos nociceptivos como por el significado de esos estímulos para cada
sujeto. Es, por tanto, una experiencia memorizada y codificada por el individuo,
y va más allá de una mera transmisión de estímulos sensoriales, actuando como
factores determinantes, los biológicos, psicológicos y sociales.
TIPOS DE DOLOR
Los dividimos, a grandes rasgos en 5 grupos
- Dolor Agudo vs. Dolor Crónico.
- Dolor Periférico vs. Dolor Central.
- Dolor de Proyección vs. Dolor Referido.
- Dolor Físico vs. Dolor Psicógeno.
- Dolor Nociceptivo vs. Dolor Neuropático.
Evidentemente, no es nuestra intención en esta tesis, hacer
un Tratado Completo de ALGOLOGÍA. No remitiremos a definir, someramente, cada
uno de ellos.
DOLOR AGUDO.- Duración menor de 6 meses, con lesión tisular
acompañante y que lo corrobora, que va disminuyendo conforme va mejorando la
causa que lo produce y que es un DOLOR ÚTIL (nos ayuda a hacer el diagnostico
etiológico).
DOLOR CRÓNICO.- Duración mayor de 6 meses. Persiste aun cuando su
causa haya desaparecido (pasa entonces a ser una enfermedad en si mismo para
dejar de ser un síntoma). Es un DOLOR INÚTIL.
DOLOR PERIFÉRICO.-
También llamado cutáneo o superficial.Es una experiencia cotidiana.
Provocado por estímulos térmicos, mecánicos, eléctricos y
químicos. Todos los padecemos a lo largo del día, en cualquier momento, pero con
corta duración (" me he
pinchado...me he quemado...qué calambrazo…)
DOLOR CENTRAL.- También llamado Profundo.Por estimulación de
músculos, tendones y otros órganos profundos.
Suele ser difuso, vago, que se extiende desde la profundidad
a la periferia.Cuanto mas intenso es y mas duración tiene...mas difuso es
("se señala con la palma de la
mano").
El más característico es el Dolor Visceral que es difuso,
vago y suele acompañarse de cortejo vegetativo (nauseas-vómitos, sudoración
profusa, vasoconstricción, variaciones de frecuencia cardiaca etc.)
DOLOR DE PROYECCIÓN.-
Originado fundamentalmente en ganglios y/o proyecciones radiculares del asta
posterior de la medula espinal.
Suele acompañarse de alodinia, disestesias, hiperestesias,
hiperpatía.
Lo característico es que el dolor se manifiesta lejos de su
origen (de ahí el termino proyectado).
Los más conocidos en general son Neuralgia Herpética,
Neuralgia de Trigémino, Lumbociática por hernia discal...etc.
DOLOR REFERIDO.- Es el dolor parietal verdadero. Es un dolor de tipo
Visceral que se manifiesta en la parte externa de su metámera correspondiente a
la víscera afecta.Los más conocidos en general son Dolores Cólicos Abdominales,
Angina de Pecho, Colecistitis...
DOLOR FÍSICO.- Todo aquel dolor (central, periférico, referido o
de proyección) que tiene su causa en alteraciones físicas de diversos tipos.
DOLOR PSICÓGENO.-
Es un dolor real, en tanto en cuanto, el paciente lo vive como tal. La
naturaleza es psíquica o psicosomática. Los más frecuentes son Dolores de
Cabeza, de Abdomen y de Genitales.
La intensidad de este dolor es directamente proporcional al
estado anímico del paciente.
DOLOR NOCICEPTIVO.-
Es aquella forma de dolor que se corresponde con una adecuada respuesta a una
serie de estímulos que producen daño o lesión en órganos somáticos o viscerales.
DOLOR NEUROPÁTICO.-
Debido a lesiones traumáticas, metabólicas o toxicas que aparecen tras una
lesión del Sistema Nervioso Periférico.
DOLORES MAS INCIDENTES (en Servicio de urgencias)
Nos referimos en este capitulo a los procesos mas incidentes
y no, necesariamente, a los más graves.
Lo haremos de mayor a menor incidencia de entrada en nuestro
Servicio.
En todos y cada uno de estos procesos hacemos una
Historia Clínica lo más amplia
posible, una Exploración de
todos los aparatos y sistemas. Toma sistemática de
Constantes Vitales (Pulso,
Temperatura, Tensión Arterial), Pruebas
Complementarias Básicas (Glucemia; Pulsioximetría; E.K.G; Tira
reactiva de Orina).
[(Con diferencia e
incomprensiblemente,
el Dolor más incidente es la ODINOFAGIA,
"dolor al tragar”, de más de 3 días de evolución. (?????)]
CEFALEAS
(Dolor de Cabeza).-
Es una de los motivos de consulta más frecuentes en un Sº de Urgencia, por
encima incluso de Dolores Locomotores (que son la causa más frecuente de
consulta para el Médico de Cabecera). Referiremos las Cefaleas
Agudas ó Reagudización de
Cefaleas Crónicas en tratamiento. Las cefaleas más frecuentes son las
denominadas "Cefaleas Banales", pero no
debemos obviar nunca que una cefalea aparentemente banal, puede tener un
substrato orgánico ("Cefalea Orgánica.").
Manejo de Cefaleas Banales.-
Valorar localización, intensidad, actitud del paciente ante el problema,
presencia o no de cortejo vegetativo... La vía de administración del tratamiento
será por vía oral, rectal, sublingual o parenteral, dependiendo de los factores
anteriormente citados, sobre todo en lo concerniente a "intensidad" y "síntomas
vegetativos acompañantes". En el Sº de Urgencias tratamos sólo las Cefaleas
Agudas (paroxísticas, intensas) y, por tanto, en la mayoría de los casos
utilizamos la vía endovenosa; después, recomendamos a su Médico de
Cabecera el tratamiento de continuación que consideramos más oportuno para el
caso. Las Cefaleas banales las subclasificamos en 7 grandes apartados:
Jaqueca ó Migraña / Cefaleas Tensionales / Cefalea
Histaminica, de Horton ó Cluster Headache /
Cefalea Post-punción (lumbar habitualmente)
/ Neuralgias del Trigémino /Neuralgia
Herpética o Postherpética. / Neuralgias faciales atípicas.
[(Salvo alergias, hipersensibilidades o contraindicaciones
personales "en todos los casos de tratamiento: ¡PREGUNTAR SIEMPRE!)"].
Son dolores agudos, nociceptivos y que mejoran o desparecen,
en tanto en cuanto, mejora o desaparece la lesión hística causante. El paciente
lo refiere como opresivo
("... como si me apretasen toda la cabeza...") ó
pulsátil
("...me noto el corazón en la cabeza...").
Una de las variantes mas frecuentes es la denominada HEMICRÁNEA en la que
duele solo la mitad de
la cabeza y se acompaña de lagrimeo, miosis y rinorrea del mismo lado donde
aparece el dolor (ipsilateral). En casi todas ellas predomina la fotofobia y
fonofobia ("...mejoro cuando estoy acostado,
sólo y a obscuras...")
* Analgésicos Periféricos:
METAMIZOL i.v a razón de 36 mgrs/Kg. en perfusión de
100 cc de SSF a pasar en 20 minutos aprox. (100 microgotas/min.) monitorizando
la Tensión Arterial y presencia de efectos no deseados (Rash, Mareos,
fundamentalmente). ®.= NOLOTIL.
* OXIGENOTERAPIA.-
Con Mascarilla de Venturi, a una concentración del 31 % de O2 y un flujo de
salida de 9 L/min. durante 10 minutos (se alcanza con esta técnica una
concentración total de O2 de aprox. el 78 %.
* Antieméticos.-
(si hay cortejo
vegetativo, tipo nauseas vómitos).- En la propia vía endovenosa o intramuscular.
Utilizamos SULPIRIDE a razón de 1,4 mgrs/Kg. Vía endovenosa (® TEPAVIL) con
misma técnica de infusión citada. (Preferimos Sulpiride a Metoclopramida ®.
PRIMPERAN) porque los efectos extrapiramidales con aquél son mucho menos
frecuentes y menos intensos que con Metoclopramida.
[(Si no hay mejoría significativa del cuadro, administramos
TRAMADOL (agonista puro) i.v. a razón de 2,8 mgrs/Kg. con misma técnica que
Metamizol, consiguiendo un cierto efecto sedante al paciente, conveniente. Las
interacciones con Sulpiride son mínimas
(Estudio Clínico Personal)].
En un 93,56 % de los casos damos alta médica por resolución.
TRATAMIENTO DE STATUS MIGRAÑOSO.-
Duración aprox. de 24 horas ó más. Refractario a tratamiento convencional oral.
Utilizamos misma técnica anterior pero utilizando METIL-PREDNISOLONA ® URBASON)
a dosis de 0,8-1.0 mgrs/Kg.
Misma Técnica y fármacos que en Jaqueca-Migraña, añadiendo,
-si lo consideramos oportuno-, una Benzodiacepina de vida media "media”·,
DIACEPAN, a dosis de 0.07 mgrs/Kg. Este tipo de Cefaleas están íntimamente
relacionadas en su causa con la "contractura de los músculos del cuello y la
propia cabeza".Se acompaña, en la mayoría de los casos, de sensación de intensa
fatiga, cansancio y situaciones de angustia transitoria:
"... me duele mucho la cabeza Dr. es que...hace
poco he tenido un disgusto..."
Misma técnica y fármacos que en Migraña, añadiendo
DEXCLORFENIRAMINA ® POLARAMINE) a razón de 0.07 mgrs/Kg. y METIL-PREDINOSLONA a
razón de 0.8-1.0 mgrs/Kg. diluido todo en 250 c.c. de SSF a pasar en 30 min.
(166 microgotas/min.).
Posiblemente, el Dolor agudo más
intenso conocido, aunque de corta duración en cada acceso. (NEURALGIA
TRIGEMINAL)
* CLOMIPRAMINA ®. ANAFRANIL,
inyect.) A razón de 10 mgrs diluidos en 250 c.c. de SSF a
pasar en 60 minutos (50 microgotas/min.) + 100 mgrs de TRAMADOL en mismo frasco
de SSF. (Estudio Clínico Personal).
[Este tipo de Cefaleas, las hemos puesto en este apartado, no
porque sean frecuentes en el Servicio de Urgencias, sino porque están situadas
en la Cabeza (Cefaleas)].
Reitero que en caso de suposición ó impresión diagnostica de
Cefaleas Orgánicas, derivamos a
Servicio intrahospitalario adecuado, para estudio más completo.
Tras la resolución de los Cuadros anteriormente citados
(entre 95,6-97,8 %), proponemos tratamiento de mantenimiento-seguimiento a sus
respectivos Médicos Habituales.
Es el príncipe de los dolores torácicos, no tanto por su
frecuencia como por su gravedad.
Típicamente nos encontraremos a un varón a partir de la 6ª
década de la vida, pálido, sudoroso, inmóvil, inclinado sobre su almohada, con
mirada perdida, brazos y manos recogidos sobre el pecho, respirando
superficialmente, habla parca y con
“sensación de muerte inminente”.
Es
un dolor Opresivo ("... como si tuviera una
losa en el pecho...",Nociceptivo, Central y Referido, suele
irradiarse a pars interna de brazos (no exclusivamente el "izquierdo"), cuello,
mandíbula, epigastrio (en la mayoría de dolores cardiacos referidos a epigastrio
son por Síndrome Coronario Agudo de localización infero-posterior) y
espalda (en este tipo de
irradiación: pensar siempre en ANEURISMA DISECANTE DE AORTA, sobre todo si refiere el
paciente, que el dolor aumenta con la inspiración)
Hay que tener muy presente, que existen INJURIAS CARDIACAS
SILENTES , es decir,
aquellas en que el paciente NO refiere DOLOR, y sólo están presentes los
síntomas vegetativos acompañantes:
Sudoración profusa, nauseas, vómitos, desestabilización hemodinámica (mala
perfusión acra, cianosis, hipotensión arterial, Pulsioximetría menor de 80% de
saturación de O2... etc.)
Este tipo de Injuria Silente es muy frecuente en ancianos y
diabéticos (o ambos...lo mas común) por lo que hay que tenerlo SIEMPRE en
cuenta.
TRATAMIENTO DEL
DOLOR MIOCÁRDICO (Con paciente monitorizado y con E.K.G.
previo)
Lo fundamental es TRANQUILIZAR EL AMBIENTE, tanto al
paciente, familiares, como el propio equipo médico.
Oxigenoterapia: 31 % de O2 con 9 l/min. de flujo en
mascarilla de Venturi.
Canalización de vía periférica.
Nitritos
s.l.- 0,4 mgrs que puede repetirse cada 5 minutos (no
administrar más de 1,6 mgrs). No resulta tan efectivo como en la Angina de
pecho, pero resulta preceptivo. (Esta pauta, siempre que el paciente tenga la
Tensión arterial normal o aumentada, en caso de que este hipotenso, el fármaco
de elección para nosotros es la Meperidina (DOLANTINA®).
Cloruro
Mórfico.- 4 mgrs
i.v. cada 5 minutos si los precisase y no aparecieran efectos indeseables.
Antiagregantes.-
Aspirina ® 325 mgrs por vía oral.
PREVENCIÓN DE LAS
DISRRÍTMIAS VENTRICULARES ASOCIADAS
(Son la causa de muerte mas frecuentes en un IAM, sobre todo
las Fibrilaciones Ventriculares).
Deben administrarse a todos los pacientes menores de 70 años
con un curso de enfermedad menor de 24 horas.
El fármaco de elección está actualmente muy discutido.
Nosotros utilizamos LIDOCAINA con siguiente pauta:
A/ Dosis Inicial.- 1mgrs/ Kg. de peso en “bolo”. Y 5 minutos
después.- 0.5 mgrs/Kg. (también en bolo)
B/ Dosis Mantenimiento.- 2-4 mg. /min. en percusión continua
endovenosa con SG 5%.
DISMINUCIÓN DEL
ÁREA INFARTADA
- Administración de Beta
Bloqueantes.- Efecto demostrado de disminución de infarto y de
proarritmicidad. Nuestro fármaco de elección es el SOTALOL.
- Fibrinolisis.-
Teniendo siempre en cuenta el comienzo y curso del cuadro. Nosotros utilizamos
ENOXAPARINA a razón de 40 mgrs endovenosos, administrados: 1/3 del total en bolo
directo; 2/3 del total en perfusión endovenosa con SG 5% a pasar en 5 min. (La
reducción de área infartada está perfectamente demostrada y hoy en DIA se
recomienda su uso extrahospitalario como tratamiento de base (salvo
contraindicaciones “mayores” y aun en este caso, hay autores que lo
recomiendan.: NYHA).
Tras estas medidas, derivamos al paciente a UNIDAD CORONARIA,
para realización de Trombolisis y Estabilización.
TRATAMIENTO DE LA
FASE DE ESTABILIZACIÓN
Betabloqueantes
Antagonistas de canales de Calcio.- Nosotros utilizamos
DILTIAZEM.
Nitratos.(se han impuesto los preparados en parches
intradérmicos)
Ácido Acetil Salicílico ® ASPIRINA. ADIRO) a dosis de 125
mgrs por día.
