Es el segundo motivo
de consulta por Dolor, en nuestro Sº de Urgencia.
Son dolores agudos, centrales, referidos, la mayoría de tipo
cólico (..." retortijones que me
doblan..."). Descartada la Patología Quirúrgica, los más frecuentes
de ellos son: Intestinales / Hepato-biliares.
/ Cólicos Reno-ureterales /Mixtos.
[(Si sospechamos
Patología Quirúrgica Urgente (Apendicitis, Pancreatitis,
colecistitis Infecciosa, Colédoco litiasis, Anexitis... Peritonismo en general),
derivamos al paciente en ambulancia medicalizada, con estabilización
hemodinámica del paciente y con vía intravenosa permeable con
500 cc de SSF limpio) con el consiguiente
Informe Diagnostico ó, bien, al área
correspondiente intrahospitalaria.]
En casi todas las entidades nosologicas anteriormente
citadas, el tratamiento de Urgencias es similar, con discretas
variaciones en utilización de fármacos según el cuadro.
Son dolores agudos, centrales, referidos, de tipo
lancinante
("... como si me clavaran algo...")
y cólicos, es decir, que
aumentan y disminuyen de intensidad, pero sin desaparecer del todo (Retortijones)
Salvo en los Dolores Reno-Ureterales (conocidos como
Cólicos Nefríticos) no suelen acompañarse de cortejo vegetativo (nauseas,
vómitos, sudoración).
Son difusos, vagos, se lo señalan con las palmas de la mano.
El paciente, -si es muy intenso ó lo vive como tal -,viene al
servicio en flexión ventral de la columna, con las manos apretándose el abdomen
siendo la postura antiálgica, o más cómoda para ellos ,la de decúbito lateral
con rodillas flexionadas hacia el vientre y los brazos "agarrando" el mismo.
El abdomen es doloroso a la palpación pero blando, depresible
y con descompresiones negativas (obviando el Peritonismo), se suelen
auscultar o palpar "borgborismos" que son los
"ruidos de tripa". A veces se
acompañan de Diarreas.
TRATAMIENTO EN URGENCIAS DE CÓLICO INTESTINAL Y HEPATO-BILIAR.-
En la mayoría
de los casos encontramos un evento de trasgresión dietética previa.
Responden muy bien a Analgésicos periféricos puros y Espasmo
líticos Anticolinergicos.
Por vía intramuscular,
en nuestro equipo utilizamos el DICLOFENAC SODICO ® VOLTAREN) en una ampolla
única im. de 75 mgrs, seguidos de administración del mismo principio activo en
supositorios ( v.r) de 100 mgrs,
cada 8 horas ,durante 48 horas al menos ,añadiendo protectores gástricos (ALGAMATO)
y consejos higiénico-dietéticas.(¡ Precaución en ulcus,gastritis hemorrágica ó
discrasias sanguíneas¡). Si no fuera posible la vía rectal (Almorranas,
diarreas...) proponemos la continuación del mismo fármaco por vía oral a razón
de 50 mgrs cada 8 horas durante 2 días.
Por vía endovenosa,-
cuando el cuadro es muy intenso y altamente incapacitarte-, administramos
METAMIZOL 35 mgrs/Kg. + BUTIL-BROMURO de HIOSCINA ® BUSCAPINA) 0.3 mgrs/Kg. en
250 cc de SSF a pasar en 30 min. (166 microgotas/min.).
Siempre añadimos DEXCLORFENIRAMINA ® POLARAMINE) no por sus
características antihistamínicas, sino antiálgicas propiamente dichas, ya que es
un potente inhibidor de los receptores
nociceptivos periféricos.
Tras la resolución de cuadro agudo, hacemos las mismas
recomendaciones que cuando utilizamos la vía intra-muscular.
Hay Servicios de Urgencia en que utilizan los que nosotros
llamamos
"técnica del
escopetazo", utilizando simultáneamente inyecciones
intramusculares por planos de AINEs, PIRAZOLONAS y BENZODIACEPINAS.
Nosotros consideramos que es un
craso error, pues, aparte de
sobre medicar, cortamos "la cabeza, el brazo y la mano" en un mismo
procedimiento, cuando lo único que necesitaríamos sería "cortar un dedo”,(¡permítase
el símil!)
Es uno de los dolores agudos, centrales, referidos más
intensos que existen.
Tanto es así que,
impresionan mucho más por la espectacularidad del cuadro que por la gravedad del
mismo.
El paciente acude a Urgencias muy agitado, gritando de dolor,
con intensa inquietud (no puede estarse quieto), a veces se retuerce en el mismo
suelo con rodillas y columna flexionados y cojiendose fuertemente el abdomen. Se
hace hiperdinamico, taquipsiquico, coprolalico, exigiendo
"... quítenme este dolor ya... es insoportable".
Suele acompañarse de cortejo vegetativo intenso, sobre todo
nauseas y vómitos.
Puede volverse poco colaborador, siendo francamente difícil,
en ocasiones, realizar una venoclisis para insertar vía endovenosa.
El dolor es lancinante-urente, difuso y, en muchas ocasiones,
referido a genitales.
Suele acompañarse de Síndrome Miccional. (Ver capitulo
correspondiente a esta entidad nosologica)
Vía endovenosa, en 250 cc de SSF administramos TRAMADOL 2,8 mg/Kg +
B.B de HIOSCINA 0.3 mg/kg + DEXCLORFENIRAMIA 0.08 mg/Kg. a pasar: 125 cc en 5
min.( prácticamente con el sistema "a chorro", en bolus diluido) y 125 cc a
pasar en 15 min (170 microgotas/min aprox.). Una vez controlado el cuadro en al
menos 60-70 % (subjetiva y objetivamente), seguimos en vía con tratamiento de
mantenimiento: en 500 cc de SSF administramos 100 mgrs. de TRAMADOL y 40 mgrs de
B.B.de HISCINA a pasar en 90 min (110 microgotas/min). Si existen síntomas
concomitantes, como nauseas, vómitos o ambos, utilizamos SULPIRIDE 100 mgrs
intra-muscular.Si la agitación persiste, administramos 10 mgrs de DIACEPAN por
vía i.m (reacciones cruzadas con Sulpiride mínimas y controlables)
Si el cuadro álgico no remitiese, utilizamos SULFATO DE
MORFINA, en España está sólo el CLORURO MÓRFICO al 1% a razón de 1:9 con SSF.
Tras remisión de cuadro agudo proponemos DICLOFENAC SODICO
v.o. o v.r. cada 8 horas, ingestión masiva de líquidos 3.4 litros/DIA y control
por su Médico Habitual.
A pesar de ser uno de los dolores más frecuentes en la
práctica clínica diaria de un medico de familia (para algunos autores significa
el 60% del total se motivos de consulta), en los Servicios de Urgencia no es tan
frecuente.
Probablemente porque están tratados y pautados y,- los
pacientes-, suelen seguir este tipo de tratamiento adecuadamente.
En nuestro Servicio este problema no ocupa mas del 3-4 % del
total de atenciones, y en la mayoría de los casos, la consulta es debida a una
“descompensación mecánica” del problema.
En la mayoría inmensa de estos casos son de naturaleza
MECÁNICA, es decir
“aumentan con el movimiento, pero ceden con reposo y no interfieren el sueño
(Contrariamente a los dolores osteo-artro-mio-fasciales
INFLAMATORIOS que, aún sin desaparecer totalmente en movimiento,
se agravan mucho con el reposo,
impidiendo el sueño.
Casi todos los casos suelen
mejorar espontáneamente y no necesitan tratamientos
conservadores, salvo en aquellos que se pueda demostrar una causa especifica,
actuando sobre ella.
Los 3 grandes GRUPOS de DOLOR LUMBAR son:
Local/Referido Radicular/ Psicógeno
(no lo comentaremos) y por Espasmo
muscular.
El TRATAMIENTO en Sº de Urgencias dependerá del tipo de dolor lumbar
y del origen del mismo;
-Si “No hay afectación RADICULAR”:
En dolores de predominio Mecánico-No Inflamatorio la pauta recomendada por
nuestro servicio es : 2 gr. Vía intra-muscular de METAMIZOL (ya comentado
anteriormente) y pautamos por vía oral 1 gr. del mismo fármaco cada 6-8 horas
acompañado de 15 mgrs de CODEINA (Opioide exógeno, de ®. CODEISAN)
durante 7 días.
Reposo relativo
(actualmente el consenso de la IASP “contraindica” el Reposo Absoluto, nosotros
estamos de acuerdo).
Proponemos la toma de
Aceite de Menta y Zumos de Naranja Calientes,
como si tomasen una “tisana” (la naranja es laxante natural y la temperatura
caliente estimula el peristaltismo gastro-intestinal) y esto es así, porque los
derivados opioides suelen producir Estreñimiento)
En dolores con predominio
Inflamatorio (les duele mas con el reposo, no les dejan
dormir o bien interrumpen su sueño con cambios posturales) recomendamos la
administración intramuscular de DICLOFENACO SODICO (derivado del ácido
Fenilacético) salvo contraindicaciones absolutas, pautándolo a razón de 75 mgrs
(v. i.m) durante 7 días a tomar el mismo fármaco, por vía oral a razón de 50
mgrs, cada 8 horas (con protección gástrica tipo ALGAMATO ó. Inhibidores
de la Bomba de Protones (OMEPRAZOL 20 mg/día).
(En el caso de NO UTILIZAR vía intramuscular en primera
instancia y sólo la vía oral, preferimos la toma de IBUPROFENO ARGINATO a
dosis de 400 mgrs cada 8 horas,- por ser menos gastrolesivo que el Diclofenac
Sódico) ó los Inhibidores de la COX2 tipo CELECOXIB a dosis de 200 mgrs
en una sola toma diaria. ®. CELEBREX).durante 7 días.
A toda esta cohorte de pautas, siempre añadimos una
Benzodiacepina de vida media ,media,
tipo DIACEPAN 5 mgrs a tomar sólo al acostarse (como
relajante muscular).
El TRATAMIENTO de Dolor Lumbar Radicular ya lo expusimos en
el apartado de Tratamiento Específico del mismo. (Vgr. "Neuralgia Trigeminal").
