ANAFILAXIA.

 

La anafilaxia es una respuesta clínica espectacular inflamatoria, aguda y de potencialidad fatal, a estímulos exógenos.

 

Es una reacción alérgica (Antígeno-Anticuerpo) mediada por IgE .aunque también existen reacciones anafilactoides o pseudo alérgicas que no están mediadas por IgE con manifestaciones clínicas y pauta de tratamiento iguales.

 

Son de comienzo paroxístico y se suelen relacionar con el tiempo de contacto con alérgeno causal.

 

En menos incidencia pueden desarrollarse manifestaciones tardías o recidivantes («anafilaxia bifásica»).

 

Sus causas son múltiples. Las más frecuentes son: alimentos, picaduras de insectos, fármacos, contrastes yodados, goma de látex. Aunque según la idiosincrasia de cada persona: “todo elemento exógeno puede causar anafilaxia”.

 

 

Clínica de la anafilaxia

 

La clínica predominante va a depender del lugar de introducción del alérgeno: piel (picadura, erosión), tracto respiratorio (inhalación del antígeno), tracto gastrointestinal (ingesta del antígeno) o síntomas sistémicos (por vía de entrada intravenosa o intramuscular. o paso del antígeno al torrente circulatorio a través de las otras vías).

 

Sus manifestaciones son debidas principalmente a incrementos súbitos de la permeabilidad vascular a nivel sistémico y pulmonar (con formación de edema intersticial y pulmonar), vasodilatación arteriolar sistémica (con descenso de la presión arterial), vasoconstricción coronaria (con isquemia miocárdica) y contracción del músculo liso bronquial y de la pared intestinal (Shock Anafiláctico).

 

A veces la activación de la cascada de la coagulación puede desencadenar una Coagulación Intravascular Diseminada.

La inmensa mayoría- por no decir la totalidad- de los pacientes experimentan síntomas graves y de rápido progreso, por ello el diagnóstico y tratamiento han de ser inmediatos.

 

 

SIGNOS Y SÍNTOMAS

 

Piel y mucosas

Aparato respiratorio

Aparato digestivo

Aparato cardiovascular

 

 

Urticaria Prurito, Erupción.

Edema angioneurótico, edema pulmonar no cardiogénico, edema laríngeo.

Síncope.

Conjuntivitis, rinitis.

Broncoespasmo, sibilancias, tos, opresión torácica, disnea, hipertensión pulmonar

Contracción de la musculatura lisa de la pared intestinal: náuseas, vómitos, diarrea, dolor abdominal.

Hipotensión, dolor precordial. Arritmias. Infarto agudo de miocardio. Palpitaciones, mareos. Paro Cardíaco.

Hinchazón de alguna extremidad, región perioral o periorbital. Edema de úvula, faringe posterior, amígdalas...

 

Los sujetos que toman betabloqueantes y/o IECAS pueden presentar reacciones más graves y prolongadas.

* SDRA: Síndrome de distrés respiratorio del adulto.

Los cambios del ST-T son frecuentes; arritmias auriculares y ventriculares, bloqueos, sobrecarga derecha; infarto agudo de miocardio.

Hemoconcentración (­Hematocrito), leucocitos, eosinófilos ­

Insuficiencia respiratoria, acidosis láctica

Consumo del Complemento: sus concentraciones aumentan en minutos y persisten durante horas (producción de coagulación intravascular diseminada o C.I.D.)

 

 

Pruebas complementarias

 

Radiografía de tórax

ECG.

Hemograma

Gasometría

Complemento

Triptasa en sangre

 

Tratamiento

 

Asegurar la vía aérea del paciente, así como una adecuada oxigenación y ventilación.  Evaluar frecuentemente la aparición de disfonía, estridor y obstrucción de la vía aérea superior.

 

Retirar el alérgeno. Localizar el sitio de exposición de la toxina.  Aplicar una banda constrictiva proximal si el sitio es una extremidad sin interrumpir el flujo arterial (retarda la absorción del veneno).

 

Adrenalina (Adrenalina 1:1000 = Mg./ml).

Monitorizar ECG.

 

Tratamiento de elección: epinefrina

 

Reacciones leves: 0.3-0.5 Mg. intramuscular. Repetir cada 5-10 minutos si los síntomas no mejoran. Considerar 0.1-0.2 mg subcutáneos en el sitio de la picadura o de entrada.

Reacciones moderadas-graves: solución diluida de adrenalina intravenosa, inicialmente 0.1-0.2 mg (=1-2 ml de adrenalina 1:1000 mezclada en 10 ml de solución fisiológica) a pasar en 5-10 minutos. Si los síntomas no mejoran:

Si hipotensión:

Expansión de volumen plasmático con SSF el uso de coloideos no suele estar indicado por le extremada frecuencia con la que se producen fenómenos de sobrecarga cardíaca. En caso de no remontar con cantidades altas de SSF preferimos administración de Dopamina en dosis alfa-beta:

 

El volumen de líquido administrado no es adecuado si las cifras de hemoglobina o hematocrito permanecen altas.

Si la hipotensión u otros signos de Shock circulatorio persisten es necesario soporte inotrópico con drogas vasoactivas en infusión:

 

Si broncoespasmo: adrenalina intramuscular (de elección), nebulizaciones de beta2-agonistas (Ventolín ®) y bromuro de ipratropio (Atrovent®) y terbutalina 0.25 mg vía subcutánea (Terbasmin®).

Adrenalina nebulizada: puede responder a ella el edema laríngeo leve, pero no se debe emplear si el paciente ya ha recibido una dosis de adrenalina i.m. como primera línea de tratamiento y no es un sustituto de la adrenalina intramuscular.

 

Si el broncoespasmo es persistente: aminofilina 5-6 mg/kg i.v. durante 20 minutos y después infusión continua de 0.2-0.9 mg/kg/hora i.v. (Eufilina®).

 

Si reacción alérgica leve sin broncoespasmo ni hipotensión: esteroides y antihistamínicos.

Esteroides: en reacciones graves; también previenen o atenúan las reacciones de fase tardía. Metilprednisolona 1-2 mg/kg i.v. cada 4-6 horas durante 24 horas con reducción posterior hasta suspenderla (Urbasón®).

Antihistamínicos: útiles en la urticaria y probablemente en el shock prolongado. Difenhidramina 25-100 mg oral o i.v. cada 4-6 horas (i.v. para reacciones graves; Benadryl®) u otro antihistamínico.

Cimetidina (antihistamínico H2) 300 mg i.v. en 50 ml de fisiológico en infusión lenta durante 5 minutos cada 6-8 horas (Tagamet).

Glucagón (1-5 mg i.v., sobre todo en pacientes que han recibido Betabloqueantes) o naloxona si no existe respuesta adecuada a las anteriores medidas.

 

Todos los casos graves de anafilaxia deben ingresar en una UCI.

Se debe hospitalizar a los pacientes con síntomas graves que han respondido bien al tratamiento inicial, porque son susceptibles de sufrir reacciones de fase tardía (se pueden desarrollar síntomas graves hasta 12 horas después del ataque inicial).

Una vez dado de alta al paciente éste debe ser remitido a un alergólogo para su estudio, valoración y tratamiento de base.