PRESENTACIÓN

 

Este estudio realizado por el Centro de Investigación y Desarrollo CID de la Universidad Nacional y el PARS, recoge reflexiones y propuestas a partir de un estudio piloto realizado en el año 2002 en 100 municipios, 132 ARS y 213 IPS y analiza el funcionamiento económico y financiero del régimen subsidiado, valora sus procesos de operacionalización y evalúa su sistema de vigilancia y control.

 

También examina el funcionamiento de las administradoras del régimen subsidiado en los municipios, analiza las dificultades operativas en los municipios en el manejo del sistema de selección de beneficiarios de programa sociales – Sisbén y revisa la normatividad vigente a la fecha del estudio. Como resultado propone una reestructuración de los procesos, estrategias y organismos encargados de la financiación, aseguramiento y prestación de servicios en el régimen subsidiado, la cual fue incorporada en la normatividad expedida en los años siguientes al estudio. En el nuevo capítulo de libro, la Universidad Nacional actualiza el diagnóstico del régimen subsidiado.

 

E Presentación n 1999, producto de las recomendaciones presentadas por la Universidad de Harvard en el documento “Plan maestro integrado para la implementación de la reforma de salud” y con recursos del préstamo que para tal fin proporcionó el Banco Interamericano de Desarrollo (bid), el Ministerio de Salud, actual Ministerio de la Protección Social, a través del Programa de Apoyo a la Reforma de Salud (pars), contrató al Centro de Investigaciones para el Desarrollo (cid) de la Universidad Nacional de Colombia.

 

El cid tuvo la responsabilidad de ejecutar el proyecto de investigación denominado “Evaluación y reestructuración de los procesos, estrategias y organismos encargados de adelantar las funciones de financiación, aseguramiento y prestación de los servicios en el régimen subsidiado”, cuyo objetivo principal era desarrollar estudios, plantear y apoyar la implementación de propuestas concretas de intervención a corto, mediano y largo plazos, además de acciones que permitieran conocer y operar adecuadamente el régimen subsidiado en salud en cuanto a sus principales procesos, con el fin de proponer al Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud (cnsss), alternativas de solución.

 

Este proyecto se desarrolló entre diciembre de 1999 y abril de 2002. La metodología, proceso de investigación, resultados y recomendaciones entregadas fueron publicadas inicialmente por el Ministerio de la Protección Social y la Facultad de Ciencias Económicas de la Universidad Nacional de Colombia en tres tomos que hacían parte de la colección “La seguridad social en la encrucijada”, en noviembre de 2002. 20 ¿Ha mejorado el acceso en salud? Evaluación de los procesos del régimen subsidiado Los resultados de este estudio permitieron identificar las bondades y deficiencias que para el momento enfrentaba el Sistema general de seguridad social en salud (sgsss) y el régimen subsidiado específicamente.

 

Entre las propuestas de política y cambios normativos que surgieron de esta investigación se pueden mencionar: la definición de la forma y condiciones de operación del régimen subsidiado, la consideración de un esquema de operación regional de ars para proveer mayor estabilidad financiera y capacidad resolutiva a estas entidades, el proyecto de decreto reglamentario para mejorar el flujo de recursos del sistema, la implantación de un registro único permanente de inscritos a la seguridad social asociado a las características del núcleo familiar y una propuesta para la inspección vigilancia y control del sistema en los ámbitos territoriales.

 

En el año de 2006 y como resultado de este mismo estudio, finalizó el proyecto “Asistencia técnica para el fortalecimiento institucional de las entidades territoriales en la gestión del régimen subsidiado”, cuya formulación daba respuesta al bajo grado de desarrollo evidenciado en municipios y departamentos en cuanto a satisfacer las necesidades de asistencia técnica requeridas para la administración de los diferentes procesos del régimen subsidiado y superar la alta informalidad en la ejecución de cada uno de ellos.

 

El Programa Apoyo a la Reforma de Salud (pars) reconoce la importancia de recuperar, consolidar y difundir de nuevo los resultados obtenidos durante estos diez años de esfuerzo compartido para la implementación, puesta en marcha y adecuación del régimen subsidiado de salud. El presente texto corresponde a la reedición del Tomo I, “Evaluación de los procesos del régimen subsidiado” y, a su vez, hace parte de la colección de libros que el pars publica con el propósito de divulgar sus resultados. Esta reedición en su Capítulo 1 contextualiza los resultados obtenidos, en el momento de la publicación, a la luz de las modificaciones institucionales y normativas que ha sufrido el sistema junto con la reciente reforma a la Ley 100 de 1993 hasta 2007.

 

Teresa Tono Ramírez

 

 

INTRODUCCIÓN

 

El Centro de Investigaciones para el Desarrollo (cid), de la Facultad de Ciencias Económicas de la Universidad Nacional de Colombia, ha venido adelantando un conjunto de estudios y de eventos académicos que giran en torno al análisis del funcionamiento del sistema de protección social. El Grupo de Protección Social, adscrito al cid, como contribución a la ampliación del conocimiento en esa temática elaboró el diagnóstico de los procesos del régimen subsidiado creado por la Ley 100 de 1993.

 

La evaluación fue posible gracias al contrato de consultoría que en diciembre de 1999 suscribió el cid con el Ministerio de Salud, actual Ministerio de la Protección Social, mediante el Programa de Apoyo a la Reforma de Salud (pars). Los resultados del trabajo fueron publicados originalmente con el título ¿Ha mejorado el acceso en salud? Evaluación de los procesos del régimen subsidiado, cuya edición corrió a cargo de los investigadores Decsi Arévalo y Félix Martínez. Las preguntas que guiaron la investigación siguieron de cerca los procesos del régimen subsidiado: ¿qué grado de precisión tienen los instrumentos que identifican a la población pobre? ¿Qué tan confiable es la focalización construida sobre el sisben? ¿Cuáles son los problemas que impiden que fluyan los recursos destinados a financiar el sistema de salud diseñado para la población pobre? ¿Qué tan eficientes son los procesos de contratación? ¿Cuáles son las características de las entidades encargadas del aseguramiento en el régimen subsidiado? ¿Qué grado de regulación ejerce el Estado sobre este régimen? ¿Cuál es el papel que desempeña el control social? Además, en esa edición se presentaron los resultados de la encuesta de hogares aplicada -con los recursos del cid-, a los estratos 1, 2 y 3 de las principales ciudades para conocer la visión de la población sobre el sistema de salud.

 

La “carta de navegación”, es decir, el programa de investigación que guió el trabajo, se elaboró a partir de una opción política, expresada en un conjunto de principios construidos en forma colectiva por el grupo de protección social, tales como: la salud es un derecho, la política social debe basarse en el aseguramiento, el Estado debe regular el mercado de los servicios de salud, el Sistema general de seguridad social en salud (sgsss) es un espacio para la construcción democrática y la profundización de la descentralización. Otra de las particularidades de la investigación fue su carácter propositivo. No solo se diagnosticaron los grandes problemas que aquejaban el funcionamiento del régimen subsidiado, sino que se formularon soluciones a corto y mediano plazos. Cada uno de los temas analizados concluía con una serie de recomendaciones, algunas consideradas y recogidas en decretos.

 

De esta manera, la experiencia en materia de consultoría muestra que la labor desarrollada por los centros de investigaciones de las universidades públicas permite que el conocimiento se ponga al servicio de la ciudadanía, a fin de contribuir a la resolución de sus grandes problemas, en especial los que afectan a la población estigmatizada por el hecho de ser pobre. La versión original del libro que aquí se reedita constituyó el primer tomo de la colección La seguridad social en la encrucijada. Por iniciativa de los integrantes del Grupo de Protección Social, la presente reedición trae la novedad de un capítulo adicional titulado Avances y dificultades del sistema de salud para pobres, con el cual se quiso actualizar el diagnóstico del régimen subsidiado.

 

Entre las preguntas a resolver en este capítulo sobresalen: ¿por qué no se ha extendido la afiliación del conjunto de la población al sgsss? ¿Qué razones tiene la sociedad para seguir manteniendo un sistema de salud discriminado: régimen contributivo para el sector formal y Programa de Apoyo a la Reforma de Salud / pars • Ministerio de la Protección Social 23 otro llamado subsidiado para la población pobre, con acceso desigual al paquete de beneficios? Este capítulo, escrito entre abril y mayo de 2007, recoge la experiencia de un proyecto suscrito entre el cid y el Ministerio de Protección Social dedicado a la asistencia técnica para algunos municipios de la zona central del país.

 

Las conclusiones a las que se llega en este artículo señalan que, aunque se ha avanzado en la solución de algunos problemas, otros permanecen y unos más salen de manera tajante a la luz pública. De otra parte, se incluyó el Sistema de evaluación territorial (set), instrumento que sirvió de guía para el programa de asistencia técnica que el pars contrató con cuatro centros de investigación. En el set se elabora una sugestiva propuesta de seguimiento a la gestión del régimen subsidiado combinando tres elementos: la construcción y seguimiento de indicadores de gestión para los diferentes actores que hacen presencia en este régimen, el seguimiento a las quejas y reclamos de los usuarios del servicio, y el fomento a la participación social, gracias a las evaluaciones participativas por intermedio de usuarios organizados. Esta nueva publicación entrega el producto de una empresa conjunta entre el cid y el pars del Ministerio de la Protección Social, en la que se destaca la estrecha colaboración entre quienes diseñan y ejecutan las políticas y quienes desde el quehacer académico se ocupan de su evaluación.

 

Óscar Rodríguez Salazar

Director Grupo de Protección Social

 

 

CONTENIDO

 

 

Presentación 19

Introducción 21

Capítulo 1

Avances y dificultades del sistema de salud

para los pobres 25

A. Origen y desarrollo 27

1. El sistema de protección social: nueva orientación del

cambio institucional 30

2. El sisben como “programa” 34

3. Evolución de la cobertura de aseguramiento 44

4. La contratación en el régimen subsidiado 47

5. Inspección, vigilancia y control 55

6. Participación comunitaria y control social 58

7. La salud pública y el sistema de aseguramiento en salud 60

8. Profundización de los problemas del entorno

en el que está inmerso el régimen subsidiado 62

9. Las modificaciones que introduce la Ley 1122 de 2007

y la reforma a las transferencias 67

Capítulo 2

¿Identifica el sisben a los pobres?

El proceso de focalización en salud 73

A. Introducción 75

B. El marco normativo y las fases de aplicación del sisben

en el régimen subsidiado 77

1. La primera fase de aplicación del sisben en el régimen

subsidiado 78

2. La segunda fase de la implementación del sisben 81

3. La fase actual de implementación del sisben 83

C. Enfoques para el análisis del sisben 87

1. La focalización de los programas sociales 88

2. El sisben como programa 94

D. El índice sisben como instrumento de selección

de beneficiarios del régimen subsidiado en salud 98

1. La definición de la población destinataria del

régimen subsidiado: dos enfoques contrapuestos 99

2. El sisben como instrumento técnico para la identificación

de beneficiarios del régimen subsidiado en salud 105

3. El índice sisben y otras medidas indirectas para

la identificación de la población pobre por ingresos 125

4. El estado de la focalización en el régimen subsidiado

en salud 128

E. Implementación del sisben 130

1. La práctica de los municipios colombianos en la aplicación

de instrumentos de selección de beneficiarios del régimen

subsidiado 132

2. Cobertura del sisben 133

3. Actualización del sisben 138

4. Correspondencia entre el nivel sisben informado y el

calculado en la encuesta a los estratos 1 a 3 de las ciudades 141

5. Problemas en la aplicación del sisben y factores

por tratar para su solución 142

6. La administración del sisben 146

7. Percepciones sobre la idoneidad del sisben como

instrumento de focalización y percepción de la población 148

F. Conclusiones y recomendaciones 149

1. Conclusiones 150

2. Propuestas y recomendaciones 157

Capítulo 3

La visión de la población sobre el sistema de salud:

resultados de la encuesta a la población de los

estratos 1, 2 y 3 de las principales ciudades 165

A. Introducción 167

B. La encuesta en el contexto del proyecto 168

C. Principales hallazgos 170

1. Cobertura de la afiliación 171

2. Disminución de las inequidades en la afiliación 173

3. Cambios en las expectativas sobre el aseguramiento

a la seguridad social en salud 174

4. ¿Mayor acceso a los servicios de salud? 175

5. Nuevas inequidades 179

D. Las dos etapas de aplicación de la Ley 100 180

1. Tendencias nacionales en la afiliación 1993-2000 180

E. La inequidad en la afiliación en los estratos 1, 2 y 3

de las ciudades 191

1. Por niveles del sisben 191

2. Por tiempo de residencia 191

3. Por nivel educativo 192

4. Por género y grupos de edad 192

5. La selección adversa 194

6. Por actividad económica y categorías ocupacionales 196

7. La desigualdad en los núcleos familiares 199

F. Percepciones sobre las ventajas del aseguramiento

en salud: razones y causas de la no afiliación 200

G. Morbilidad, utilización y calidad de los servicios de salud 203

1. Morbilidad sentida 1994-2000 203

2. Asistencia a servicios de salud por enfermedad 1994-2000 205

3. Las barreras económicas para el acceso a los servicios 206

4. Las desigualdades sociales inducidas en el proceso

de aplicación de la Ley 100 de 1993 206

5. Otras razones para no asistir a profesionales

o instituciones de salud en caso de enfermedad 210

6. Utilización de servicios de salud 1994-2000 213

7. Hospitalización y cirugía en los últimos doce meses 214

8. Oportunidad y calidad percibida de los servicios de salud 217

9. Cobertura de las acciones en el campo de la salud pública 223

Capítulo 4

¿Por qué no fluyen los recursos del

régimen subsidiado? 227

A. Obstáculos en la financiación del régimen subsidiado 229

1. Normatividad sobre el cálculo de los ingresos que

financian el régimen subsidiado en salud 229

2. Giro de los recursos a las entidades territoriales 236

3. Fuentes de financiación del régimen subsidiado

1998-2000 237

4. Indicadores de cobertura del régimen subsidiado 246

5. Flujo de recursos para subsidios a la demanda

hacia departamentos, distritos y municipios 247

6. Procesos de presupuestación de los recursos del

régimen subsidiado en las entidades territoriales 251

7. Análisis multivariado: hallazgos y recomendaciones 257

B. Intermediación o aseguramiento en el régimen subsidiado 271

1. Introducción 271

2. Análisis financiero o benchmarking 272

Conclusión 1 276

Conclusión 2 276

Conclusión 3 277

Conclusión 4 278

Conclusión 5 279

Conclusión 6 281

Conclusión 7 283

Conclusión 8 284

Conclusión 9 286

Conclusión 10 286

Conclusión 11 287

Conclusión 12 289

Conclusión 13 290

Conclusión 14 292

Conclusión 15 295

Conclusión 16 297

Conclusión 17 298

Conclusión 18 300

Conclusión 19 301

Conclusión 20 302

Conclusión 21 302

3. Análisis multivariado 302

4. Resumen de conclusiones y recomendaciones 306

C. Análisis comparado del aseguramiento en los regímenes

contributivo y subsidiado 311

1. Antecedentes 311

2. Resultados globales de las eps 314

3. Rotación de cuentas por cobrar y proveedores 330

D. Impacto del régimen subsidiado en las instituciones

prestadoras de servicios 334

1. Ingreso anual de las ips públicas 334

2. Análisis de antigüedad de cartera 339

E. Ajuste normativo 344

1. Propuesta de decreto reglamentario 344

Capítulo 5

Análisis de la contratación en el régimen subsidiado 361

A. Introducción 363

B. Evaluación de la contratación a entidades territoriales - ars 364

1. Inclusión de los afiliados en el contrato de aseguramiento 364

2. Selección y contratación de administradoras del régimen

subsidiado (ars) 368

3. El contrato de administración como herramienta para

garantizar la adecuada prestación de los servicios de salud 383

C. Evaluación del funcionamiento de las ars 388

1. Contratación ars-ips 388

2. La función de agencia 401

3. Comportamiento del pagador 404

D. Efectos generales del régimen subsidiado 406

1. Efectos sobre las ips 406

2. Efectos sobre la población 413

E. Análisis multivariado 415

1. Contratación dls-ars 415

2. Contratación ars-ips 417

3. Evaluación general del régimen subsidiado 419

F. Conclusiones y recomendaciones 422

1. Síntesis de conclusiones 422

2. Análisis: formulación de interrogantes planteados

por la investigación y sus respuestas 428

3. Resumen de recomendaciones sobre contratación

dls / eps (ars) 443

4. Propuesta de ajuste institucional sobre contratación 447

Capítulo 6

Entre la indiferencia y la informalidad: evaluación

del sistema de inspección, vigilancia y control 467

A. Introducción 469

B. Modelos de evaluación de políticas públicas 470

1. Análisis clásico de evaluación 470

2. Una concepción diferente de las políticas públicas 472

3. Lógica de evaluación del sistema de inspección,

vigilancia y control 474

C. El sistema ivc en el campo de los derechos

de los beneficiarios. Identificación, afiliación, carnetizacion

y prestación de servicios 476

1. Problemas más frecuentes que detecta el sistema de ivc 476

2. Contribución de los actores institucionales y sociales

a la detección de problemas 482

3. Mecanismos de detección de problemas 490

4. Niveles territoriales. Detección, transferencia y trámite

de problemas 493

5. Prácticas de control emprendidas para solucionar problemas 498

6. Efectividad en la resolución de problemas 500

7. Efectividad de resolución de problemas según el actor

que tramita el control 503

D. Contratación, competencia y ejecución de contratos 508

1. Contratación y competencia. Problemas más frecuentes

y actores que los detectan 509

2. Mecanismos de detección de problemas 512

3. Ámbitos territoriales. Detección, transferencia y trámite

de los problemas 513

4. Ámbitos territoriales. Prácticas de control y grados

de resolución de los problemas 516

E. Conclusiones 522

1. El método de evaluación: procesos, usos y significados

del control 522

2. Problemas referentes a los derechos de los usuarios 523

3. Problemas en la contratación: la violación al principio

de la competencia 526

4. El sistema de inspección, vigilancia y control: ni integral

ni inteligente 530

F. Recomendaciones de política 530

1. Evaluación de derechos a partir de procesos reales 530

2. Sistematizar la informalidad 531

3. De la municipalización a la descentralización 532

4. Del control burocrático e individual a la socialización

del sistema 532

5. De la atomización de los agentes del control a la autorregulación

integral del sistema 534

Capítulo 7

Participación comunitaria y control social en el régimen

subsidiado 537

A. Introducción 539

B. Institucionalización de la participación y el control social 541

1. Apertura de espacios políticos 543

2. Programas estatales específicos 544

3. Relaciones con el mercado 545

C. Estructura de la participación comunitaria y el control social

en salud 546

1. Enfoque estatal del control social 547

2. Promoción de la participación comunitaria 550

D Control comunitario 574

1 Control social ciudadano 574

2. Institucionalización de la política de promoción

de la participación comunitaria 581

3. Características de las organizaciones comunitarias 584

E. Elementos para el impulso del control social en el campo

de los derechos sociales 588

F. Conclusiones 591

G. Recomendaciones 597

Capítulo 7

Sistema de evaluación territorial (set) 601

A. Presentación 603

B. Evaluaciones participativas 605

C. Sistema de información de quejas y reclamos 609

D. Indicadores técnicos de desempeño 610

E. Ranking de ars e ips 611

F. Consejos territoriales de seguridad social 612

G. Niveles de intervención definidos en el set y tipos

de intervención 613

Tabla de cuadros y gráficos 617