En entrevista con CONSULTORSALUD el director de la Asociación Colombiana de Hospitales, el Dr. Juan Carlos Giraldo, habla sobre el estado actual del Sistema de Salud, del polémico decreto 2702 que le da un periodo de gracia a las EPS para pagar las deudas con los hospitales. Además da su opinión respecto al Plan de Desarrollo que se discute en Congreso y de la verdadera reforma que necesita el sistema de salud colombiano.
Es claro que el problema de la crisis hospitalaria es grave, por diferente factores como el flujo de recursos y la falta de pago por parte de las EPS ¿Qué otros factores cree que han sido los causantes de la actual situación de los hospitales?
Juan Carlos Giraldo: El país hizo una apuesta hace 22 años para cambiar el modelo del sistema de salud, hubo muchas cosas importantes en esa creación de la Ley 100 , pero, uno de los mecanismos centrales era la creación de las EPS y unas fuentes de financiación y esquemas de solidaridad.
Con el paso del tiempo, y a medida que se ha ido creciendo en cobertura, se igualaron los planes de beneficios y los aseguradores han tenido un flujo de recursos hacia ellos mayor, prácticamente las causas de que se mueva o no el dinero, pasan necesariamente por el papel que está cumpliendo la EPS.
Hoy todos los temas del flujo de recursos del Sistema General de Seguridad Social, pasan por las EPS.
Nosotros en este gremio, para poder ser absolutamente justos, le hemos dado preeminencia a la investigación. Llevamos 16 años haciendo el estudio de cartera y, ahí están discriminados los temas de las cuentas.
El régimen Contributivo pesa más que el Subsidiado; en el Contributivo están los grandes compradores y deudores, entre los que se destacan entidades como Nueva EPS, Saludcoop y Coomeva que, además de tener un flujo grande de cartera, tiene un porcentaje muy importante de morosidad.
Estamos hablando de carteras vencidas que superan mucho más de la mitad de todos los montos, lo mismo en el régimen subsidiado, que lo encabeza Caprecom, que es el ejemplo negativo de lo que debería ser la gestión pública.
La última cifra que es junio del año pasado, está en 5,5 billones de pesos con un 58% de cartera vencida, unas cifras monumentales.
Entidades como el Fosyga a través de las Subcuenta ECAT, son el segundo ejemplo negativo de gestión pública, que maneja unos niveles de morosidad que si los compara a lo largo de los años, se ha estacando alrededor del 75 a 80% de cartera vencida.
De los últimos informes se destaca negativamente que paso al top de los peores deudores, la EPS que se creó en Antioquia, Savia Salud que paso a ser uno de los lideres negativos en el tema de cartera.
En un comunicado la ACHC crítica el actual sistema de salud en la parte asistencial como financiera ¿Cree usted que los Hospitales actualmente están asumiendo las responsabilidades de las EPS?
JCG: En gran medida. Porque uno de los puntos más difíciles de funcionamiento del actual sistema es que se han ido mezclando los roles, en unas ocasiones por cuestiones explicitas como la integración vertical, donde le permiten a un grupo que sea el dueño de las EPS, IPS, de las centrales que compran medicamentos, de las que los comercializan y otras cosas.
También le han permitido a otros que deriven los riesgos, lo que se puede hacer de muchas maneras y, nosotros estamos observando hoy, que el sector hospitalario está en el sándwich, es el que tiene que prestar los servicios de salud al día, pero, está haciendo las veces también de entidad financiera.
Somos como una especie de banco en la mitad del sistema, que tenemos la obligación de prestar el servicio, pero estamos dándole un crédito a quien no nos paga oportunamente y, eso nos está causando un daño que está llegando al extremo para seguirlos manteniendo.
Estamos observando además que la gente está más frecuentemente enferma y, está entrando la mayoría por la puerta de urgencias. Cerca del 70% de las personas está entrando por la puerta de urgencias y el 30% por otras vías como consulta externa.
Las EPS tanto del Régimen Subsidiado como del Contributivo tienen una multimillonaria deuda con los hospitales del país, el gobierno nacional mediante el Decreto 2702 les da un periodo de gracia de 7 años ¿Qué opina del decreto y que harán los hospitales para solventar las deudas?
JCG: El Gobierno tiene que entrar a darle garantías tanto a la población como al sector hospitalario durante todo este periodo de gracia, porque aquí lo que ha hecho con el Decreto 2702 es mandar unos mensajes muy claros.
El primero es que está legitimando el incumplimiento, pues, estas son entidades que no están cumpliendo, que llevan muchos años acá. La normas habilitantes del margen de solvencia y patrimonios mínimos han existido desde que arrancó el sistema y se han hecho algunos intentos de habilitación dura como en el 2006 y el 2007 que no funciono.
Pero, estas entidades siempre lo han tenido que cumplir, lo que pasa es que los que hacen la vigilancia y el control no han sido estrictos y han tenido muchas otras consideraciones y, a la hora de la verdad no han aplicado la normatividad al pie de la letra.
Por eso, hemos llegado hasta este punto y hoy como lo llaman en el decreto hay un defecto muy grande y se acepta que no están cumpliendo, pero en lugar de tomar una decisión radical, deciden más bien darles una amnistía o un plazo excesivo, en el cual, además les dice: No importa que no estén cumpliendo, porque le damos toda la plata de la UPC, toda la parafiscalidad para que se vayan poniendo al día.
En el decreto no le dan la orden expresa de que las capitalizaciones sean con recursos frescos de ellos, sea de las cajas, de las cooperativas o del sector privado o público.
Eso implica que teniendo una gran fuente la van a usar y no van a cambiar su forma de gestión y que consigan esos ahorro de una manera diferente a la que la han venido haciendo hasta ahora, que es generando barreras de acceso, restricciones y envejeciendo la cartera, glosando excesivamente, imponiendo condiciones.
No compartimos por supuesto, el hecho de que el Gobierno haya tenido una regulación tan desequilibrada, y da un mensaje: “aquí no hay reforma”; y tendrá que preparar sus mecanismos y sus fondos adicionales, porque con toda seguridad, nosotros, en cada relación con las EPS que están en ese periodo de gracia, lo entendemos como un concesionario que no está siendo capaz de responder.
Usted pide medidas más estrictas para las EPS por parte del Gobierno Nacional ¿Qué medidas cree que le ha faltado?
JCG: Hay unasubestimación del concepto mal entendido del aseguramiento. Pero, los sistemas de salud no necesariamente tienen que ser de aseguramiento, creo que todavía en Colombia un aseguramiento centrado con una buena administración puede ser viable para mantenerse. Pero, acá se hace el símil de que EPS es igual a aseguramiento.
Además de que no son justos ni equitativos y ni se exige lo que se debe porque da mucho “temor” que se acabe el esquema de aseguramiento, no, eso es falso, al contrario, si se hubiera hecho una intervención a tiempo hoy tendríamos un sistema de aseguramiento fortalecido.
Ha habido mucho miedo de tomar esas decisiones, los pequeños problemas no se atendieron en el momento indicado y se convirtieron en grandes problemas, las intervenciones que ha hecho la Superintendencia de Salud no han sido exitosas, no han dado unos mensajes poderosos de mejoramiento de las entidades sino que se han mantenido las crisis a lo largo del tiempo.
El Estado han dado un mal ejemplo con el manejo de las EPS públicas, por eso son muchos los factores pero, al final del día esos funcionarios que se jactan de ser tecnócratas, se están absteniendo de tomar decisiones por motivos políticos y de economía política.
Entonces deberían decirle a la opinión pública cuáles son los motivos que están detrás de no tomar decisiones ajustadas a la ley con temas como las intervenciones de entidades como Saludcoop o Caprecom.
No es porque la normatividad no exista, las normas están pero, a veces se mira con cierta consideraciones adicionales a ciertas entidades y al final no se perfeccionan las decisiones.
¿Qué opina de la liquidación de Saludcoop y Caprecom?
JCG: Si los más grandes están en ese trance y además ya venimos de liquidar otras entidades como Golden Group, Sol Salud, Humana y muchas más y ahora llegamos a los gigantes uno del contributivo y otro del subsidiado, aun así se empecinan en decir que aquí no hay problema estructural.
El Gobierno ahí es contradictorio, saca un decreto que da esa amnistía, pero después dice que no tiene futuro. Sin duda es una decisión que generó pánico en el sistema, tanto en los prestadores como en los usuarios. La gente no sabe si está asegurada o no y los hospitales no saben si contratar o no.
Además porque Saludcoop sale diciendo en un comunicado tratando de dar tranquilidad a los empresarios que tiene trabajadores afiliados en Saludcoop. Diciendo que hay unos nubarrones pero que si tienen futuro.
Esto hace visible una hebra cortada al interior del gobierno con esa interventoría y eso lo va a tener que verificar en el lenguaje. El problema aquí no es solo plata, aquí son primordialmente vidas que están confiadas en estas instituciones y no pasa nada.
Hay varias EPS que se encuentran en liquidación y que tienen millonarias deudas con los Hospitales ¿Ustedes tienen alguna otra alternativa que sea suspender el servicio como el centro cancerológico, terminar los contratos o han pensado es medidas judiciales?
JCG: El cancerológico tiene que ser responsable, además porque es una entidad pública y es una de las estrellas hospitalarias del país y de América, ellos no están obligados a tener contratos con entidades que no están respondiendo o que les van a causar un detrimento patrimonial. Me parece que es un acto responsable.
Por otra parte, nosotros tenemos la obligación legal y constitucional de atenderlos y ahí es cuando uno dice, entonces el Gobierno tiene una comodidad muy grande, porque al final se les están abriendo las puertas de ese hospital y a la gente se tendrá que atender.
Pero esto es responsabilidad del gobierno y no puede dejar la demanda del servicio así al libre albedrío, porque esto es incontenible para nosotros. Tiene que operar, hacer cambios profundos, tiene que dar medidas ejemplarizantes para que esto se modifique.
Esto es un llamado de auxilio que le pedimos a la Superintendencia de Industria y Comercio para que nos ayude y no deje que al sector hospitalario solo, porque nos están mandando a una ley de la jungla de ‘sálvese quien pueda’, obligando al sector a aceptar condiciones desequilibradas.
Nosotros estamos demandando al Estado porque creemos que la función de vigilancia y control fallo y, que aquí no hay nada sorpresivo, la crisis de ninguna de esas entidades es sorpresiva, aquí no hay un hecho sobreviniente.
Esto ha venido siendo evidente durante los últimos años y ha sido bajo la mirada de la Superintendencia de Salud, ellos leyeron nuestros informes de cartera, oyó nuestras quejas, nos reunimos con los funcionarios y les dijimos nuestras grandes preocupaciones.
Ya demandamos al Estado por estas EPS en liquidación, pero veo que tenemos que sumar otras demandas, pero también le vamos a exigir salvaguardas al Gobierno, ese periodo de transición no puede ser impune.
El Gobierno había dicho que el Plan de Desarrollo se haría una reforma estructural al sistema de salud ¿Qué opina de lo propuesto allí y es la verdadera reforma que necesita el sistema?
JCG: El Plan Nacional de Desarrollo es una ley muy importante, es la carta de elaboración de un país para los siguientes cuatro años. Pero lo que se necesita para una reforma estructural del sistema, es una política que tiene que superar los periodos del gobierno, es decir una política de Estado que va trascender durante diferentes mandatos.
El Plan de Desarrollo muere en cuatro años porque llega un nuevo Presidente que vendrá con otras ideas, por eso al finalizar este plan algunos de esos componentes también van a perder vigencia.
En lugar de asumirlos como unos articulitos metidos en el Plan de Desarrollo y si el Gobierno tiene buenas ideas, debe tratar de arrancar otra vez ese proceso, no puede ser que porque hubo un fracaso legislativo entonces ya quedo petrificada la legislación para siempre.
Eso significa que los que hicieron la estrategia para tumbar la ley ordinaria en su oportunidad o los que no fueron capaces de tramitarla adecuadamente, al final el daño es mucho más grande porque nos dejaron hipotecados con el mismo sistema para el resto de vida.
La Legislación no se puede petrificar sobre todo cuando las dinámicas de la epidemiología, la demografía, la tecnología y la prestación del servicio están avanzando y cómo se va dejar una legislación quieta.
Tiene que arrancarse pero no en el Plan de Desarrollo, además porque han mostrado las bases del plan, que es un documento que tiene de todo, unas informaciones que son muy buenas y una aceptaciones muy duras de las cosas que no están funcionando bien.
Pero creo que una discusión reposada, profunda y especializada no se va a dar en el Plan de Desarrollo porque allí confluyen todos los sectores.
Hoy hay un proyecto de ley caminando, ya paso por la Comisión Séptima, que quiere hacer una estabilización financiera, creo que ese proyecto como va podría albergar otros artículos y convertirse en algo integral o se podría iniciar una discusión nuevamente con cosas que están en el Plan de Desarrollo y algunas de las cosas que se ahogaron en la ley ordinaria.
En que favorece la Ley Estatutaria al sistema de salud
JCG: Tenemos una postura reflexiva frente a la ley estatutaria, nosotros consideramos que antes de entrar a establecer el NO, se debe garantizar el SI, y eso se hace con una reforma ordinaria.
El derecho a la salud ya con la jurisprudencia que viene de tiempo atrás ha sido una de las ganancias de la sociedad colombiana, ya muchos saben que esto no es un favor sino un derecho.
Una Ley Estatutaria sin una reforma a lo que está sucediendo hoy en el sistema es un marco vacío, creemos que es valioso pero, solo no hace nada. Si se llega a aprobar la Ley Estatutaria tiene una serie de retos importantes para su financiación y en la armonización con lo que hay hoy en el sistema.
Si esa Ley Estatutaria se logra financiar creemos que no es compatible con muchos de los componentes que hay en el sistema de salud.
Una propuesta de reforma firme que hemos hecho es Atención Primaria en Salud – ARS, Redes Integradas, administración regulada, fondo único de salud y fin de la integración vertical.
Cree que es necesario acabar con las EPS y si es así que entidad las reemplazaría?
JCG: Ellos ha demostrado que no pudieron hacer ciertas cosas, en el nivel de las EPS hay un seudo aseguramiento, no es el aseguramiento verdadero porque se han especializado muchos de ellos en derivar riegos en lugar de absorber el riesgo como lo debe hacer un buen asegurador.
Se ha encargado en buscar las maneras como la cartera, la tutela, con el no POS, con el recobro, con la negación, con la barrera y, eso al final son puros mecanismo para tratar de no tocar el riesgo.
Esto se ve agudizado cuando uno observa el tema de pago por captación, cómo cada año hay más variables por consideración, las más básicas eran edad, género, población dispersa.
En la mitad del sistema tiene que haber una gerencia o una coordinación, las EPS deben mutar su papel y convertir su rol en otra cosa, en administradores regulados, con unas funciones de coordinación, de logística, de acompañamiento, de auditoria, de revisión y que sea remunerado por esas gestiones, pero sin manejar la plata.
El dinero quedaría en un super asegurador, los costos de transacción se disminuyen, los costos de administración y se vuelve más sencillo el proceso, por ejemplo la compensación se vuelve automática, es interna, y disminuimos un tema clave que es la corrupción. Para evitar conflictos de intereses se debe evitar la integración vertical.
El giro directo fue una alternativa para solventar las deudas entre las EPS y Hospitales, sin embargo no se ha logrado tapar el hueco financiero que tienen varios hospitales en su mayoría públicos. Ustedes proponen el giro directo universal ¿En qué favorecería esto a los Hospitales?
JCG: El giro directo es una creatura e ideación nuestra de hace más de una década, con una lógica muy sencilla, que siempre tiene que haber unos principios de subsidiariedad y complementariedad.
Si hay un eslabón que falla en una cadena en este caso de todo un sector, ese eslabón tiene que saltar para hacer eficientes y eficaces los procesos. Ese es el principio del giro directo, saltándose el eslabón que está fallando que es el eslabón EPS o el eslabón Entidad Territorial.
El sistema tiene una falla estructural tan grande que los mecanismos extra ordinarios se han vuelto los mecanismos ordinarios, un ejemplo es el giro directo, el recobro y la tutela, que eran los mecanismo que si fallaba algo se podía acudir a ellos, pero, ahora muchos ciudadanos acceden al servicio porque existen esos mecanismos.
Hoy cerca del 66% del dinero del Régimen Subsidiado se mueve es por giro directo, si no fuera por eso casi no habría movilidad de recursos. En el contributivo ha sido una lucha muy grande para que se pudiera habilitar ese mecanismo, con mucha resistencia por parte del gremio asegurador, pero se logró que el gobierno tuviera la valentía de arrancar los primeros procesos.
CONSULTORSALUD agradece al Dr. Juan Carlos Giraldo, y a la Asociación Colombiana de Hospitales y Clínicas ACHC, su amable atención y disposición para contestar esta entrevista, que nos entrega una visión actualizada sobre la postura de los prestadores privados sobre el sistema de salud, su crisis y alternativas de solución.
Portal Web: www.consultorsalud.com
Contacto: [email protected]
Portafolio: http://www.consultorsalud.com/Portafolio2015.pdf
Twitter: @consultor_salud
Facebook: https://www.facebook.com/ConsultorSalud
