Jaime Arias – Presidente Acemi

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El Dr. Jaime Arias, Presidente de la Asociación Colombiana de Empresas de Medicina Integral – Acemi en entrevista con ConsultorSalud habló sobre el estado actual de las EPS, de las medidas que ha tomado el Gobierno Nacional para solventar la situación financiera de estas entidades, y de lo que viene para el Sistema de Salud en Colombia.

El Decreto 2702 que le dio un plazo de 7 años a las EPS para pagar sus deudas con los Hospitales, generó polémica entre el gremio de los hospitales porque consideran primero que el plazo es muy amplio, y segundo porque afecta el saneamiento fiscal de las entidades ¿Qué opina al respecto?

Este decreto tiene una historia larga, ya había habido un decreto anterior que buscaba que las EPS pasaran a la vigilancia de la Superintendencia Financiera, pero eso nunca se pudo lograr, entonces el Gobierno durante los últimos tres años estuvo estudiando un Decreto alternativo que fuera más realista.

¿Por qué no se puedo lograr? Porque las exigencias de la Superintendencia Financiera son demasiado altas, pondría a las EPS en una condición similar a los Bancos o a la industria aseguradora, y la misma Superintendencia Financiera analizando el tema llegó a la conclusión de que a las EPS no se les puede exigir como se le exige a un banco con las condiciones que tienen específicamente en los últimos años, y por las dificultades mismas del sector de la salud y de las EPS.

Finalmente se expidió este decreto que aumenta significativamente las exigencias a las EPS, porque las coloca realmente como unas aseguradoras casi puras, que tienen que constituir unas reservas sólidas, que tienen un capital mínimo, un patrimonio, etc; y que tienen que limpiar la contabilidad.

Y es que en la contabilidad de las EPS se podía incluir deudas por cobrar al Fosyga, como parte de esas reservas, pero ahora dice no más; no cuenten más con eso, limpien la contabilidad y arranquen con un nuevo estado financiero, pero además, las exigencias para las reservas son fuertes.

Todo esto termina en que las EPS, que están en una situación muy difícil desde hace unos años, tienen que aportar nuevo capital, y para eso se hizo lo mismo que hace 20 años con los bancos. Sin embargo, a las EPS se les dice: No tienen que aportarlo hoy.

Porque si se le hubiera exigido hacer ese aporte a capital hoy, todas se hubieran ido y estaríamos en un verdadero caos, porque ninguna puede hacerlo. Por eso, se les dice que arranquen ahora y cada año van teniendo que hacer un aporte a capital.

Cosa que es muy dura para las entidades que están detrás de las EPS por varias razones: primero porque el aporte es grande y segundo porque el futuro es muy incierto; digamos si un propietario de una EPS generalmente de las Cajas de Compensación, quiere hacer un aporte de capital, no sabe cuál es el futuro de las EPS – en este momento nadie lo sabe- así se les diga que pueden seguir funcionando, pero la situación financiera del sistema de salud es muy difícil.

Esa es la razón por la cual se les dio 7 años.

Entonces por qué se dice que este decreto lo que hace es beneficiar a las EPS y perjudica a los Hospitales y ESE

El tema de la deuda hospitalaria no tiene nada que ver con esto, la deuda hospitalaria se fue creciendo a raíz de algo que se llama el no POS, porque el dinero del POS que llegaban muy bien a las EPS comenzó a ser utilizado -con autorización del gobierno- para pagar los recobros que también se le pagaba a los Hospitales, y se fue corriendo la deuda del POS.

Esto del Decreto realmente no tiene que ver con el pago, yo espero que sí haya capitalización, que el sistema realmente se equilibre entre ingresos y egresos, para ir pagando la deuda hospitalaria, pero no se va a pagar de la noche a la mañana tampoco.

En cuanto a los beneficios no hay ningún beneficio, lo que les dice es ponganplata. Yo no le veo ningún beneficio al decreto.

El único beneficio es que puede terminar limpiando, mejorando mucho el ambiente del aseguramiento.

Yo no entiendo porque los Hospitales metieron este tema que no tiene nada que ver con el Decreto realmente.

A pesar de que el decreto lo que busca es beneficiar a las EPS dando este plazo para tener un capital mínimo de 9 mil millones de pesos para construir reservas,  ustedes tiene ciertos desacuerdos con el decreto porque consideran que el plazo debió ser de 10 años y porque algunas EPS no pueden cumplir con los requerimientos establecidos y pueden llegar a liquidarse

Claro. En este momento hay 50 EPS funcionando en el país, entre las del contributivo y las del subsidiado, hace unos años habían 70 y muchas se han ido liquidando o las ha liquidado el Estado.

Con estas exigencias y con esta incertidumbre, es muy probable que EPS que no son sólidas, tengan que o fusionarse unas con otras o salir, eso no hay la menor duda.

Además, debo decir que el Presidente Santos desde que comenzó su primero gobierno dijo que él prefería tener muchas menos EPS pero mejores; en esa época había 70 y se especulaba que la idea era que hubiese unas 20 o 30 EPS pero muy sólidas.

Pues esto va en esa dirección, yo creo que cuando este Decreto ya entre en plena vigencia ahora en junio, ya las 50 EPS grandes y pequeñas van a tener que mirar qué capacidad realmente tienen para someterse a estas nuevas exigencias.

Y faltan otras exigencias, estas son las financieras, el gobierno anunció que después vendrán exigencias de tipo organizativo, administrativo, de calidad que hará que esta actividad sea cada vez más compleja, pero si es para bien del país perfecto.

El decreto estableció que en diciembre las EPS deben presentar los planes para alcanzar el 10% del capital mínimo. En Junio la Superintendencia de Salud hará un primer corte para revisar el proceso ¿Cómo va ese proceso de implementación dentro de las EPS?

En este momento las asambleas y las juntas de las EPS están estudiando de dónde va salir el capital que ellos tienen que aportar, porque el Decreto establece que un porcentaje de ese capital fresco se tiene que aportar año por año.

Las EPS que están en Acemi cada una está haciendo estudio, y yo diría que van a hacer el esfuerzo -aunque es un esfuerzo muy  grande para algunas-, porque representa capitalizaciones el año entrante mayores de 100 mil millones de pesos. Pero, yo creo que las de acá están preparadas y muchas del Régimen Subsidiado también están preparadas.

Sin embargo, no sé si todas las 50  que hay lo van hacer. Creo que las indígenas son las únicas que están exceptuadas de esto.

Una de las EPS con más afiliados del Régimen Contributivo como lo es Saludcoop se encuentra en este momento en liquidación, sin embargo en el Plan de Desarrollo se establece que la Supersalud puede agilizar trámites para convertirlas en sociedades anónimas ¿Qué opina de esté decisión y cómo beneficia a Saludcoop y a otras EPS que se encuentran en liquidación?

Saludcoop como es una cooperativa, con el actual régimen de cooperativas hace muy difícil llegar a una solución.Lo que está pensando el gobierno es hacer algo parecido a lo que se hizo hace un par de décadas con los bancos.

Hay otra cooperativa muy importante como Coomeva, pero Coomeva es una sociedad anónima en el tema de salud, aquí sería lo mismo.

Todo esto es buscando una salida a Saludcoop, porque el gobierno la tiene intervenida ya hace tres años y ahora fijó el último plazo de ocho meses más, entonces, tendrá que “venderla”, pero no sé si el gobierno, porque tampoco es del gobierno, sino de unos propietarios que son precisamente los cooperados.

Pero, lo que parece que se está buscando el gobierno es tomar la población actual de Saludcoop, ponerla en manos de una EPS que se llama Cafesalud, ampliarla y ya sería mucho más fácil vender a Cafesalud y hacer algo con el cascaron que queda del viejo Saludcoop.

Eso, sin embargo, es muy complejo porque por el otro lado están las IPS y el patrimonio de Saludcoop, y esas IPS que son las 30 o 40 clínicas es muy difícil venderlas porque están embargadas por la Contraloría y por SuperSalud, entonces hay que trabajar en una cantidad de frentes al tiempo para darle una salida.

En el Plan Nacional de Desarrollo también se creó el Modelo Integral en salud ¿Qué beneficios trae este plan al sistema y especialmente a las EPS?

Todos los actores del sistema, no solamente el gobierno, han coincidido en que el modelo de prestación médica de Colombia se quedó rezagado, es un modelo del siglo XIX y XX centrado solamente en los médicos, en la atención hospitalaria y en la curación.

Nos tenemos que mover hacia un modelo más integral que no responda solamente a la demanda inmediata, sino que busque adoptar lo que se llama gestión de riesgo en salud, es decir, que inclusive la gente sana sea controlada por el sistema; que adopte la estrategia de atención primaria de la salud y que coordine la salud pública con la atención médica. Este modelo integral aprobado en la Ley del Plan puede llevarnos a eso si el gobierno lo hace bien.

El modelo tiene un aspecto inicial y es dividir el país en tres niveles: zonas dispersas, en el cual ya hay un plan y está en marcha; faltaría el de la mitad que es el de los municipios intermedios que son 600 más o menos, donde la calidad, el acceso, etc no es bueno o no hay servicio de salud, o hay 3 0 4 EPS en un municipio de 4 mil habitantes, ese falta por desarrollar. Y estaría el de las grandes ciudades que es como el 70%, que también tiene que moverse hacia una atención primaria mucho más enfocada en la familia.

Nos parece estupendo ese plan, ojala Colombia lo haga, porque se ha demorado mucho en hacer ese cambio que no se hizo en la Ley 100 realmente.

Qué opina de la ampliación que hizo el Gobierno sobre el POS y porque se convierte en un reto para la implementación de la Ley Estatutaria.

La ampliación de los Planes de Beneficios para no llamarlas POS, porque el POS se va acabar, con la Ley Estatutaria da un plazo corto de un año para que cambie completamente la estructura del POS.

El nuevo plan parte de los que se excluye que es un pedacito, y lo demás automáticamente queda incorporado, esa incorporación del resto puede significar la entrada de 10 mil tecnologías adicionales y puede doblar el actual POS.

Qué puede pasar: no sabemos.

Lo que uno piensa es que cuando se lee la Ley Estatutaria hay varios artículos que confluyen en que el gasto en salud se va a aumentar significativamente, va haber más oferta de medicamentos, libertad a los médicos para que ellos decidan – pone la chequera en manos de los médicos- y otra serie de principios.

Además de las consideraciones de la Corte en el que el tema fiscal o financiero no puede ser un argumento para no darle a los pacientes todo lo que necesitan.

Cuando uno pone todo eso junto y lo mete en la misma olla, el resultado es que posiblemente el sector va a tener que gastar mucho más, y lo que no se sabe es de dónde va a salir esa plata para ese gasto adicional.

Va a ser tan grande la cantidad de tecnología que entra a los planes que habría que esperar a que esto ocurra, para comenzar  a estudiar el impacto.

Si en este momento cuando el POS apenas se amplía con unas pocas tecnologías, según el estudio que hacemos cada año para mirar cómo impactan esas nuevas tecnología,  se ha impactado muchísimo el gasto, no queremos imaginar lo que va a significar cuando entren 10 mil tecnologías.

Pero para eso se crearon los Comité Técnico Científicos, que existen actualmente en las EPS

Actualmente existen pero desaparecerían, igual no han servido para nada.

La Corte Constitucional los que busco era que se disminuyeran las tutelas que tanto afectan al sistema judicial porque le quitan tiempo, entonces decidió hacerlo todo a través de unos comités que están situados en las EPS.

Yo creo que eso no sirvió para nada, porque la mayor parte de lo que solicitaban los médicos se aprobaba automáticamente.

Ahora, lo que se establece en la Ley Estatutaria son unas juntas médicas de revisión que estarían en las redes o en las instituciones, y cuando la opinión del médico es cuestionada, entonces es la junta la que resuelve si el médico tiene o no la razón.

Pero eso tiene que ser reglamentado por una ley según la misma Ley Estatutaria, entonces hay que esperar cómo van a estar constituidas esas juntas, quiénes las constituyen y qué autonomía van a tener para “juzgar” las decisiones de los médicos.

Hablando precisamente de la Ley Estatutaria ¿Qué beneficios trajo esta ley al sistema y a las EPS?

Hasta ahora ninguno, pero puede que en el largo plazo si hay recursos sería muy buena, porque todo el mundo tendría todo, además, incluiría aspectos sociales de la medicina, todo lo que llaman determinantes de las enfermedades que la ley los amplía.

La Ley Estatutaria en sí no es mala, tiene cosas interesantes pero, es una ley que requiere un sustento financiero muy fuerte y si no lo hay puede terminar en una frustración para la gente.

Una de las mayores quejas de los usuarios es la calidad y el acceso a las EPS. La ley lo que buscaba era beneficiar a los usuarios. Entonces ¿cómo mejorar la calidad en las EPS?

La calidad no es solamente de las EPS es del sistema en general, pero claro las EPS tiene ahí su cuota.

La calidad en la EPS consistiría en que el acceso de los pacientes fuera más fácil, más amigable sin tantos requisitos que se vuelven en una traba para acceder. El gobierno ha hecho unos esfuerzos, ha expedido unos decretos buscando por ejemplo que el número de días para asignar la cita con el médico general o con el especialista sea razonable. Esto implica usar más tecnología de comunicación como call center  para hacerle más fácil el tránsito a los pacientes hacia el sistema y eso se está haciendo.

Ya vienen otros aspectos de la calidad como garantizar la continuidad de la atención, la integralidad para que al paciente se le dé absolutamente todo lo que necesita, porque la atención debe ser total y no ha pedacitos; el otro es evitar la segmentación, para que un paciente no salte de un lado a otro, sino tratar de acomodarle todo en un solo lugar sin complicaciones.

Colombia está avanzando hacia la calidad, el país tuvo 20 años para avanzar en cantidad y lo logró, y ahora los próximos 20 años es para mejorar la calidad.

Uno no puede esperar que la calidad de un sistema de salud se mejore de un año a otro, esto es un esfuerzo que implica entre otras cosas cambiar la mentalidad de quienes trabajan en el sector.

Hay que hacer el esfuerzo, porque la gente se queja de que el sistema adolece de muchas fallas de calidad y tienen razón en eso, pero llegar a una calidad óptima nos va a tomar un camino de por lo menos 20 años, y también implica unos esfuerzos financieros.

Ante las constantes quejas hacia las  EPS, algunos han planteado como una solución que se acaben. ¿Para usted cuál debe ser la solución a la crisis que están viviendo las EPS?

Eso sería absolutamente descabellado y no lo digo por estar en el gremio de las EPS, sino porque no hay como reemplazarlas fácilmente. La idea de reemplazarlas por una entidad pública única gigante tipo Caprecom me parece que es una idea peligrosa y disparatada, que no llevaría a nada, sino a agravar las cosas.

Volver las EPS simples administradoras o gestoras, ahí sí intermediarias administrativas sin responsabilidades mayores, no tiene sentido.

Por eso yo creo que el sistema debe continuar funcionando, desde el punto de vista estructural, pero con unas EPS muy serias, que hagan una tarea con responsabilidad, que asuman el aseguramiento. No veo una salida distinta y nadie la ha propuesto.

No creo que el gobierno se meta en la idea de liquidar y acabar con lo que hay, ni el Congreso, porque lo que hay tiene defectos pero ha funcionado.

Y las crisis del sistema

El tema de la crisis del sistema es muy complicado, porque no solamente es una crisis financiera; hubo una crisis de legitimidad en el sistema que se ha venido recuperando, hubo unos escándalos de corrupción que últimamente ha mejorado, sin embargo, hay mucha pugnacidad y enfrentamiento entre los actores del sistema.

Pero hay un tema que está allá detrás y es que el sistema a partir del momento en que la Corte -y el gobierno lo acepto en el año 2004 o 2005-, decidió que además de lo que ofrecía el POS también iba a pagar otra cosas que se llamaron no POS, en ese momento el sistema entró en una crisis financiera muy fuerte, porque no hay con qué pagarlo todo.

De hecho esa crisis financiera derivó en lo que el Fosyga aparentemente debe unos 2 billones de pesos a las EPS del Contributivo, y estas deben lo mismo a los hospitales, y los hospitales andan en problemas.

Entonces como el sistema es una cadena todo el sistema entró en crisis, y mientras no se resuelva la situación financiera de largo plazo, mientras no haya un equilibrio entre los ingresos y egresos va ser muy difícil darle una verdadera solución.

¿Es necesario hacer una reforma general al sistema de salud?

La reforma del 2012 no avanzó porque era muy mala, porque era demagógica, y en su momento se decía que iban a desaparecer las EPS, y se acababan los intermediarios. Eso no tenía mucho sentido, era una reforma equivocada y el Congreso se dio cuenta de que estaba dando un salto al vacío que hubiera sido peligroso.

El ministro actual tomo todo lo que se necesitaba y lo comenzó a hacer a través de una gran cantidad de medidas.

Lo primero que ha hecho es unificar el Régimen Contributivo y Subsidiado, unificar las unidad de capitación, el POS.

En segundo lugar ha buscado recurso económicos, que no son suficientes –son un paliativo-  pero lo ha hecho; el giro directo a los prestadores es otra medida, la movilidad y la portabilidad entre los sistemas, el modelo integral de salud, la habilitación de las EPS, entre otras medidas.

Cuando uno empieza a mirar esa cantidad de decretos y resoluciones, y medidas tomadas por el gobierno, lo que se llamó un plan B. Ahí está la reforma a la salud.

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