ABC de la Nueva Habilitacion de las EPS

ABC de la Nueva Habilitacion de las EPS

Conozca aquí el ABC DE LA NUEVA HABILITACIÓN que tendrán que cumplir las Empresas Promotoras de Salud EPS y las entidades adaptadas al sistema, a través de un decreto (este es el borrador), que define los requisitos para obtener la autorización de funcionamiento, las condiciones de habilitación y las condiciones de permanencia que deben cumplir las Entidades Promotoras de Salud –EPS– y las entidades adaptadas al sistema, responsables de la operación del aseguramiento en salud.

Las condiciones de que trata el presente decreto serán exigibles para la autorización y permanencia de las EPS.

 

En el caso de las Entidades Adaptadas las condiciones de autorización, habilitación y permanencia establecidas en el presente decreto serán empleadas en los procesos de evaluación de la autorización de funcionamiento y revocatoria de la misma por parte del gobierno nacional.

 

Ámbito territorial para la autorización de funcionamiento

 

corresponde al conjunto de departamentos, distritos y municipios de categoría especial según la definición del artículo 6 de la Ley 617 de 2000, para los cuales se otorgará la autorización de funcionamiento específica para la operación del aseguramiento en salud por parte de las entidades promotoras de salud.

 

Gestión Integral del Riesgo en Salud –GIRS–

 

Es una estrategia para anticiparse y prevenir eventos de interés en salud pública, enfermedades y traumatismos, y una vez estos han ocurrido, detectarlos y tratarlos precozmente para impedir o acortar su evolución y consecuencias a nivel individual, colectivo y en los diferentes entornos de la población afiliada. Una adecuada gestión incluye la acción coordinada con actores sectoriales y extrasectoriales que permita identificar y controlar los determinantes en salud y los factores de riesgo que inciden en su aparición y desenlace, la clasificación adecuada de las personas afectadas, así como el diseño y puesta en marcha de acciones integrales y efectivas para eliminar, disminuir o mitigar sus efectos en la salud.

 

Representación del afiliado.

 

Es la facultad de actuar en representación del afiliado ante los demás actores del sistema, en busca de lograr para este una atención en salud asequible, oportuna, pertinente, segura y continua. Las acciones individuales derivadas de esta facultad deben articularse con la gestión de los riesgos en salud de la población afiliada, el uso racional de los recursos disponibles y el mejoramiento de los resultados poblacionales en salud. La representación del afiliado ante el prestador y los demás actores del sistema se ejercerá sin perjuicio de la autonomía del usuario.

 

Condiciones para la autorización de funcionamiento.

 

Sin perjuicio del cumplimiento de las condiciones financieras y de solvencia establecidas en el Decreto 780 de 2016 o la norma que lo modifique, sustituya o adicione, las entidades que deseen obtener la autorización de funcionamiento deberán soportar la capacidad técnico-administrativa, tecnológica y científica con la que contarán al momento de su entrada en operación:

1)     Estudios de capacidad técnico-administrativa

2)     Estudios de capacidad tecnológica y científica

3)     Caracterización de la población que se pretende asegurar, en la cual se analicen, como mínimo los siguientes aspectos:

a)      Estructura demográfica.

b)     Distribución urbana y rural.

c)      Riesgos y estado de salud en términos de morbilidad y mortalidad.

d)     Condiciones socioeconómicas, culturales y ambientales

4)     Estudio de mercado que contenga como mínimo:

a)      Estimación de la población que pretende afiliar por municipio y los métodos utilizados en la estimación.

b)     Distribución geográfica y etárea esperada de la población a afiliar en el ámbito territorial de autorización solicitado, con detalle por municipio, identificando la población en zonas dispersas, rurales y urbanas.

c)      Estimado de las actividades requeridas de prevención y promoción de la salud para dar cumplimiento a los estándares de atención y rutas integrales que se encuentren definidos por el Ministerio de Salud y Protección Social.

d)     Estimado de acuerdo con el plan de beneficios del tipo y volumen de servicios esperado para los primeros tres años, discriminado por composición etárea, acorde con los estándares de atención en salud y rutas integrales que se encuentren definidos por el Ministerio de Salud y Protección Social.

e)     Documento con el análisis de las condiciones de competencia y de mercado que se presentan al interior del ámbito territorial de su solicitud.

f)       Estrategias para la promoción de la afiliación en las entidades territoriales de su solicitud para la conformación de su perfil de riesgo

5)     Descripción de la estructura del gobierno organizacional

6)     Cumplimiento de las condiciones de capital mínimo y patrimonio adecuado establecidas en el Decreto 2702 de 2014.

7)     El estudio de factibilidad que permita establecer la viabilidad financiera de la entidad y el presupuesto proyectado para el primer año de operación.

8)     La información adicional que requiera la Superintendencia Nacional de Salud para asegurar el cumplimiento de los requisitos anteriores y otros previstos en las disposiciones legales.

 

Las entidades que, al momento de expedición del presente decreto, tengan en trámite la solicitud de autorización de funcionamiento, no estarán obligadas al cumplimiento de requisitos diferentes a los establecidos al momento de presentación de la solicitud. Una vez otorgada la autorización de funcionamiento, la entidad deberá cumplir con las condiciones de habilitación y permanencia establecidas por el presente decreto en los mismos plazos que aplican para todas las entidades con autorización vigente.

 

Vigencia y renovación y revocatoria de la autorización de funcionamiento.

 

La autorización de funcionamiento tendrá una vigencia inicial de un (1) año para nuevas entidades y de cinco (5) años para entidades con autorización de funcionamiento o habilitación vigente, contados a partir de la expedición o renovación del certificado de autorización de funcionamiento por parte de la Superintendencia Nacional de Salud, quien una vez cumplido este plazo realizará una evaluación de las condiciones de habilitación y permanencia de la entidad.

 

Condiciones para la operación.

 

Dentro de las condiciones para lo operación puede leerse:

 

1)     Plataforma tecnológica que deberá facilitar la conexión remota con las diferentes oficinas y puntos de atención en el país, a través de canales de comunicación que permitan mantener actualizada diariamente la información necesaria para la operación del aseguramiento en salud.

2)     Sistema de verificación en línea del registro de la población afiliada.

3)     Sistema de información que permita la verificación periódica del estado de salud de los afiliados y la gestión individual de los riesgos en salud.

4)     Sistema de información que permita el registro, seguimiento y evaluación de las redes integrales de prestadores de servicios de salud y demás proveedores que apoyan la gestión de la entidad.

5)     Sistema que permita la radicación en línea por parte de los proveedores, de las facturas correspondientes a los servicios realizados por los prestadores de servicios.

6)     Relación de los acuerdos de voluntades con entidades prestadoras de servicios y grupos profesionales de salud que hacen parte de la red integral de servicios y descripción del alcance de los mismos.

7)     Procesos y herramientas para facilitar a los afiliados la asignación de citas, la autorización integral de servicios, la referencia y contrarreferencia y el reconocimiento de las prestaciones económicas a cargo del SGSSS.

8)     La adopción de la Política de Atención Integral en Salud –PAIS– y la adaptación del Modelo Integral de Atención en Salud –MIAS– acorde con las características de su población afiliada y el ámbito territorial en el cual se encuentre autorizado, de acuerdo con los lineamientos que defina el Ministerio de Salud y Protección Social.

9)     La identificación, análisis y clasificación del riesgo de cada afiliado.

10)  La conformación de grupos de riesgo que incluya como mínimo los priorizados por el Ministerio de Salud y Protección Social y los establecidos en los planes territoriales de salud en donde se encuentren sus afiliados.

11)  La aplicación de las Rutas Integrales de Atención en Salud –RIAS-

 

PROHIBICION

 

Se entiende prohibida toda clase de práctica que genere mecanismos de intermediación entre las EPS y los prestadores de servicios de salud, esto es, la contratación que realice una EPS con una institución o persona natural o jurídica para que esta se encargue a su vez de coordinar la red de prestadores de servicios o de subcontratarla, trasladándole los costos de administración, y reduciendo el pago que por salud debe reconocer a quienes conforman la red de prestadores de servicios de salud de la EPS. La práctica evidenciada de estos mecanismos de intermediación

constituye causal de suspensión o revocatoria de la autorización de funcionamiento según lo establezca la Superintendencia Nacional de Salud.

 

Operación Territorial

 

El Ministerio de Salud y Protección Social definirá los estándares, criterios y procedimientos para la operación territorial del aseguramiento, previniendo la selección de riesgos, la concentración de los mismos y facilitando la movilidad entre regímenes y la portabilidad en el territorio nacional.

 

Información al afiliado.

 

Las entidades deberán informar al afiliado de forma permanente:

a)      La carta de derechos y deberes de los afiliados y usuarios de servicios.

b)     Los contenidos del plan de beneficios.

c)      Los procedimientos para la afiliación al sistema y el reporte de novedades.

d)     La red integral de prestadores de servicios de salud que tiene habilitada en el departamento o distrito y su componente complementario por fuera de la entidad territorial.

e)     El componente primario de atención al cual puede asistir.

f)       La red de servicios para su atención de urgencias.

g)      El valor de las cuotas moderadoras y copagos para los diferentes servicios en los que aplica y las exclusiones de pago vigentes.

h)     Los procedimientos disponibles para solicitar, autorizar y garantizar la atención en salud.

i)       La definición de grupos de riesgo, junto con la oferta y contenido de programas para la gestión de los mismos.

 

Gobierno Organizacional

 

Es el conjunto de normas, procedimientos y órganos internos mediante los cuales se dirige y controla la gestión de las entidades de que trata el presente decreto, bien sea de manera individual o dentro de un conglomerado o de un grupo empresarial, con o sin ánimo de lucro, cualquiera que sea su forma jurídica.

El gobierno organizacional provee un marco que define derechos y responsabilidades, en el que interactúan los órganos de gobierno de una entidad, entre los que se destacan el máximo órgano social, el órgano de administración o dirección, el órgano de control y los diferentes grupos de interés.

 

El Ministerio de Salud y Protección Social determinará en los doce (12) meses contados a partir de la expedición del presente decreto, las condiciones técnico-administrativas, tecnológicas o científicas de operación que también representan condiciones de permanencia en el sistema para las entidades responsables del aseguramiento en salud y cuyo incumplimiento dará origen a procesos de seguimiento, intervención, sancionatorios o de revocatoria de la autorización de funcionamiento por parte de la Superintendencia Nacional de Salud.

 

Adquisición de Entidades

 

La adquisición de EPS se regirá por las normas relativas a la adquisición de las entidades vigiladas por la Superintendencia Financiera de Colombia de acuerdo con lo establecido en la parte III del Estatuto Orgánico del Sistema Financiero, “Normas relativas al funcionamiento de las instituciones financieras”, capítulo III. Los procesos de adquisición deberán ser autorizados por la Superintendencia Nacional de Salud.

De igual forma las inversiones que las entidades autorizadas realicen directa o indirectamente en otras entidades autorizadas, requerirán un aval previo por parte de la Superintendencia Nacional de Salud, la cual reglamentará los mecanismos e información requerida para solicitar dicho concepto.

 

Transformación, fusión, y escisión u otras formas de reorganización institucional.

 

Los procesos de reorganización de las entidades mencionadas en el artículo 2.5.2.1.3.2 requerirán autorización de la Superintendencia Nacional de Salud La transformación, fusión y escisión de las entidades de las que trata el decreto, se regirán por las normas relativas a la conversión y escisión de las entidades vigiladas por la Superintendencia Financiera de Colombia de acuerdo con lo establecido en la parte III del Estatuto Orgánico del Sistema Financiero, “Normas relativas al funcionamiento de las instituciones financieras”, capítulo IV. Lons procesos de conversión y escisión deberán ser autorizados por la Superintendencia Nacional de Salud La Superintendencia Nacional de salud evaluará la documentación presentada, y verificará el cumplimiento de las condiciones mínimas de capacidad técnico administrativa, financiera, tecnológica y científica de la entidad o entidades resultantes del proceso de reorganización institucional, necesarias para la permanencia en el sistema.

 

Cesión de activos, pasivos, cartera y contratos.

 

La cesión de activos, pasivos, cartera y contratos de entidades responsables del aseguramiento se regirá por las normas relativas a cesión de activos, pasivos y contratos de las entidades vigiladas por la Superintendencia Financiera de Colombia de acuerdo con lo establecido en la parte III del Estatuto Orgánico del Sistema Financiero, “Normas relativas al funcionamiento de las instituciones financieras”, capítulo V. Los procesos de cesión de activos, pasivos y contratos deberán ser autorizados por la Superintendencia Nacional de Salud.

Parágrafo. La Superintendencia Nacional de Salud definirá los reglamentos para la cesión de activos, pasivos, cartera y contratos por parte de las entidades de las que trata el artículo 2.5.2.1.3.2 del presente decreto, acorde con los lineamientos que el Ministerio de Salud y Protección Social establezca para tal fin.

 

Transición.

 

El Ministerio de Salud y Protección Social y la Superintendencia Nacional de Salud dispondrán de un plazo de hasta doce (12) meses a partir de la fecha de expedición del presente decreto para especificar y reglamentar las condiciones de habilitación y las condiciones para la revocatoria de la autorización de funcionamiento.

 

Observaciones

 

Las observaciones y comentarios serán recibidos desde el 22 de agosto hasta el 31 de agosto de 2016 en el correo electrónicojcastillol@minsalud.gov.co  o en la línea telefónica PBX (+571) 330 5000 Ext. 1518

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